電極故障致起搏器更換術后失奪獲及處理一例

盛琴慧

患者女，62歲。因“胸悶氣短乏力2個月”門診就診。2010年植入Biotronik AXIOS SR，2012年因電極故障植入第二根心室電極，2017年11月行起搏器更換(Medtronic Adapta ADSR01)。以上手術均于外地同一醫(yī)院進行，最初植入時心律及電極故障具體原因不詳。10年前行房間隔缺損修補術。門診查體心率50次/分，心率齊。即刻心電圖見圖1。起搏器程控提示電極報警，電極阻抗不穩(wěn)定，109～1 680 Ω，低阻抗報警11 466次。原參數(shù)設置為雙極起搏雙極感知，起搏低限頻率60次/分，起搏閾值2.5 V。測試結(jié)果：雙極起搏閾值3.75 V，單極起搏閾值0.25 V，單雙極感知正常15～22 mV。將電極設置更改為單極起搏和單極感知，程控后即刻心電圖顯示VVI起搏，頻率60次/分，見圖2。進一步胸片檢查：右室內(nèi)可見電極導線2根，電極1為被動雙極電極，電極2為主動雙極電極，電極2近端可見明顯絕緣層損壞。查詢患者首次起搏器植入信息，植入電極為Biotronikselox ST60，故電極1為首次植入電極，電極2為二次植入電極，見圖3。為明確電極情況，行胸部CT掃描，未見電極穿孔征象，同時進一步確定電極2為目前使用電極?；颊?根心室電極均為故障電極，原則上需重新植入新電極確保起搏系統(tǒng)正常工作。該患者起搏器植入操作已歷經(jīng)3次，再次手術，面臨許多問題。患者非起搏完全依賴，自身心室率50次/分，單極可完全奪獲，起搏閾值0.25 V，考慮到該患者近期才更換起搏器，起搏器電量充足，在與患者及家屬充分溝通知曉的基礎上，暫緩手術密切隨訪中。

QRS波間期規(guī)整，起搏脈沖與QRS波無關

討論隨著心臟起搏器適應證的拓展和植入技術的日益普及，起搏器的植入量逐年增加，許多患者一生中會面臨一次甚至多次起搏器更換。起搏器更換時，如電極參數(shù)測試滿意，則將新脈沖發(fā)生器與原電極導線直接連接。電極導線是整個起搏系統(tǒng)中的關鍵因素，各種電極故障是起搏器植入術近期和遠期常見的并發(fā)癥之一。因此，如何確保起搏器更換時原電極導線的完整性和功能正常，值得大家關注。

本例患者在更換術后即出現(xiàn)了心動過緩癥狀，心電圖及程控均顯示起搏失奪獲，程控提示電極自更換日起頻繁報警。胸片可見電極明顯損壞跡象，損壞邊緣整齊規(guī)則，應為術前已發(fā)生。但術中原電極測試顯示：心室起搏閾值1.4 V，R波感知7.0 mV，阻抗480Ω，參數(shù)滿意。美敦力起搏器具有電極極性自動識別功能，在脈沖發(fā)生器連接后半小時完成，如果為雙極導線，則自動啟用雙極起搏和雙極感知模式。該患者程控時，電極設置顯示為雙極起搏和感知，即為脈沖發(fā)生器自動識別的結(jié)果。提示術中采用的是單極模式測試，故未能及時識別雙極環(huán)路的故障。該患者末次更換術后僅2個月，多次頻繁的手術操作會帶來長期感染的風險，增加日后手術的難度，故再次手術的方案需充分考慮多種可能的因素。首先，新電極植入路徑的選擇。在對側(cè)重新植入新電極雖然簡便，但患者62歲，面臨再次或多次更換的可能，應最大可能保留完好的靜脈通路。選擇同側(cè)靜脈再植入，則要考慮同側(cè)靜脈是否存在狹窄或閉塞的可能。其次，原有的電極處置。按照現(xiàn)有共識，故障或廢棄導線原則上均應拔除[1]。該患者電極1已植入7年，故障原因不明，且為被動翼狀電極；電極2已植入5年，絕緣層破壞，已經(jīng)損傷到雙極環(huán)路，導致雙極起搏失奪獲。兩根電極的拔除均需要特殊的拔除工具，費用高，且有一定的難度和風險。

起搏脈沖引起QRS波

心室電極見圖中標示

與起搏器植入相比，起搏器更換操作相對簡單，故容易忽視可能存在的問題。本例患者雖屬個例，但仍給我們很大的警示。為了杜絕此類事件的發(fā)生，筆者建議對起搏器更換的患者，應仔細完成以下常規(guī)檢查：①術前起搏器程控，仔細閱讀起搏器程控信息和參數(shù)，包括電極阻抗信息；測試電極導線的各項參數(shù)，雙極導線應分別測試單極和雙極設置下的參數(shù)。②術前胸片，了解電極導線的位置及完整性，留下術前電極導線的資料；如果術前無胸片資料，術中應先透視檢查原有導線的狀況，并留取影像資料。③術中測試，對雙極導線應分別進行單極和雙極設置下的參數(shù)測試。此外，應了解各起搏器公司不同的功能設置，我們曾報道過一例起搏器更換術后的患者，由于電極導線單雙極設置不匹配而發(fā)生的頑固性心律失常[2]。綜上，起搏器更換時，嚴格操作常規(guī)，確保原電極導線的完整性和功能正常，既最大程度地保證患者安全，同時也是對操作術者的保護。