高度房室傳導(dǎo)阻滯患者植入雙腔起搏器使用27年一例*

胡奕然 華偉 顧敏 張妮瀟 陳旭華 丁立剛 牛紅霞 張澍

患者男性，57歲，主因“雙腔起搏器置入術(shù)后27年，電池耗竭半月”入院?；颊?3年前因勞累后胸悶不適入院行心電圖發(fā)現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(圖1A)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示平均心率40次/分，最慢36次/分，最快48次/分，心臟彩超提示左室擴(kuò)大，左室舒張內(nèi)徑(LVEDD)59 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 0.54。患者存在高度房室傳導(dǎo)阻滯，動(dòng)態(tài)心電圖顯示平均心率僅為40次/分，符合起搏器植入的適應(yīng)證，故27年前在本院接受永久性起搏器植入術(shù)(美國(guó)CPI公司，型號(hào)0926)，右室電極放置于心尖部，術(shù)后起搏模式為心房感知心室起搏(VAT)(圖1B)，起搏參數(shù)為：起搏低限頻率60次/分，心房心室起搏輸出均為2.5 V/0.5 ms，起搏房室(AV)間期150 ms。

患者1年半前來(lái)本院復(fù)查行心電圖提示心房心室順序起搏，心率50次/分(圖1C)。起搏器程控顯示，右室2.5 V/0.5 ms仍可以成功奪獲，心房感知靈敏度由0.75 mV調(diào)至0.5 mV仍見(jiàn)心房感知不足，磁頻80次/分，建議患者行起搏器更換術(shù)，患者拒絕。半月前復(fù)查行起搏器程控，顯示起搏器已無(wú)法程控，磁頻無(wú)反應(yīng)。心電圖顯示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，自身心室率37次/分(圖1D)。今來(lái)本院行起搏器更換術(shù)，術(shù)前心臟超聲提示LVEDD 58 mm，LVEF 0.60。胸片提示各房室大小正常，心胸比0.47。

A:植入起搏器術(shù)前心電圖，提示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；B:植入雙腔起搏器后心電圖，起搏模式顯示為VAT工作；C:2017年復(fù)查心電圖，提示心房感知不足，房室起搏心電圖；D:行起搏器更換入院心電圖

圖1患者術(shù)前術(shù)后心電圖

討論自1958年Furman等首次從靜脈插入導(dǎo)管電極進(jìn)行心內(nèi)膜起搏，心臟起搏器的臨床應(yīng)用史已有60年[1]。過(guò)去，起搏器功能十分簡(jiǎn)單，主要是起搏、感知和模式轉(zhuǎn)換功能，臨床使用目的也十分明確，用于提高心率，治療房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等緩慢性心律失常。隨著科學(xué)技術(shù)的飛躍發(fā)展，由單純起搏功能發(fā)展到同時(shí)具備動(dòng)態(tài)AV間期優(yōu)化、實(shí)時(shí)記錄腔內(nèi)事件圖、心力衰竭預(yù)警和睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)等功能。同時(shí)，起搏治療理念也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，由單純起搏發(fā)展為兼具除顫和心臟再同步化治療[2]。功能的復(fù)雜多樣化必然會(huì)增加起搏電池的耗電量。盡管電池技術(shù)也在不斷更迭，從最早使用的鎳-鎘電池、鋅-汞電池過(guò)渡為如今高能量高密度的鋰-碘電池，現(xiàn)代起搏器能以高起搏比例情況下持續(xù)工作超過(guò)20年已然不復(fù)存在。本例患者因存在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)前心室率低于50次/分，在心室完全起搏的情況下能持續(xù)工作27年在國(guó)內(nèi)報(bào)道病例中已數(shù)罕見(jiàn)。該例患者起搏器能夠使用超過(guò)25年的原因分析如下：患者本身心房頻率較低、起搏模式為VAT。跟蹤偏慢的心房頻率起搏心室，要顯然比房室順序起搏和未達(dá)到模式轉(zhuǎn)換情況下的快心房率更為省電。盡管為中年男性，該起搏模式設(shè)置下患者并未訴運(yùn)動(dòng)耐量的不足。而如今新一代的起搏器具備頻率應(yīng)答功能，能夠根據(jù)患者的活動(dòng)量動(dòng)態(tài)提高起搏頻率，起搏頻率的增加明顯會(huì)加快脈沖發(fā)生器電池的使用量。更為重要的是，作者認(rèn)為，CPI公司最早采用鋰電池作為起搏能源、該款0926起搏器僅具備起搏、感知等少數(shù)基本功能是本例患者使用起搏器長(zhǎng)達(dá)27年的主要原因。

圖2 患者行起搏器更換后復(fù)查胸片

多項(xiàng)臨床研究已經(jīng)顯示，長(zhǎng)期右室心尖部起搏可導(dǎo)致心室重構(gòu)和心功能下降[3-4]。利用心臟自身的傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏心肌的His束起搏方法如今方興未艾，特別是近期關(guān)于His束對(duì)比右室心尖起搏的長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果表明，His束起搏安全可行，具有更低的死亡、心力衰竭住院或升級(jí)為雙室起搏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。盡管生理性起搏方式優(yōu)點(diǎn)很多，然而也存在植入技術(shù)難度偏大、不能糾正His束遠(yuǎn)端阻滯、后期起搏閾值升高等問(wèn)題。因此，目前生理性起搏尚不能取代傳統(tǒng)右室心尖起搏方法。本例患者術(shù)前左室已經(jīng)提示擴(kuò)大，右室心尖高比例起搏27年，左室并未顯示進(jìn)一步擴(kuò)大。對(duì)于高齡患者、沒(méi)有條件或無(wú)法成功實(shí)施His束起搏等情況，傳統(tǒng)起搏方式仍具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。