采用高功率短時(shí)程消融治療心房顫動(dòng)的療效及安全性*

王炎 龍江飛 趙春霞 邱接 胡梅

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)可導(dǎo)致嚴(yán)重心悸、頭昏，是臟器栓塞和卒中的重要原因。經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融已經(jīng)成為治療房顫的重要方法之一，近年來(lái)，以肺靜脈隔離手術(shù)為基石的導(dǎo)管消融方法效果確切。盡管如此，導(dǎo)管消融進(jìn)行肺靜脈隔離，仍然存在耗時(shí)較長(zhǎng)和過(guò)度消融相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，恰當(dāng)選擇消融功率和消融時(shí)間，對(duì)于導(dǎo)管消融治療房顫的效率、成功率和降低風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。目前，在國(guó)內(nèi)外多數(shù)中心，均采用相對(duì)的較低功率和長(zhǎng)時(shí)程(LPLD)放電，一般為每個(gè)部位25～35 W消融30～60 s[1-2]；在左房后壁，由于消融可引起致命的心房食管瘺并發(fā)癥，許多中心采用相對(duì)較低的功率(10～35 W)和較短的時(shí)間(10～30 s)[3-4]。

近年來(lái)，少數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相比于LPLD，采用高功率短時(shí)程(HPSD)消融房顫，尤其在左房后壁可能具有更高的安全性，有可能減少食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。筆者擬在導(dǎo)管消融的房顫患者，與LPLD方法相比，探討HPSD方法在安全性、成功率和效率方面的差異。

1 資料與方法

1.1病例資料 納入自2017年4月至2018年9月收住本院擬首次導(dǎo)管消融的房顫患者，包括陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲和<80歲；②經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或Holter確診為房顫；③有或無(wú)癥狀的陣發(fā)性房顫患者；④持續(xù)性房顫時(shí)間<5年，藥物治療癥狀控制不佳；⑤所有患者及家屬同意并簽署授權(quán)委托書(shū)、知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重癥狀性心動(dòng)過(guò)緩需近期植入起搏器者；②食管超聲懷疑或證實(shí)右房或左房存在血栓；③甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴房顫；④?chē)?yán)重心臟瓣膜病合并房顫；⑤左房?jī)?nèi)徑>60 mm；⑥6個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死或行支架植入術(shù)者；⑦患者存在抗凝相關(guān)的禁忌證；⑧血管通路存在活動(dòng)性血栓或嚴(yán)重畸形不能植入導(dǎo)管者；⑨房間隔修補(bǔ)術(shù)或封堵術(shù)后預(yù)計(jì)穿刺相對(duì)困難者；⑩預(yù)計(jì)生存期少于3年或不能完成3年隨訪的患者。

術(shù)前常規(guī)行左房肺靜脈CT，所有患者均行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，排除心房血栓特別是左心耳血栓。術(shù)前停用口服抗凝藥物5個(gè)半衰期，采用依諾肝素橋接治療，至術(shù)前12 h停用。術(shù)前停用除胺碘酮以外的其他抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，禁食水至少8 h。

1.2器械和藥物 CartoTM三維磁電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、兼容冷鹽水灌注射頻消融儀、鹽水灌注泵、 Lasso電極或PentarayTM導(dǎo)管、SmartTouchTMSF鹽水灌注導(dǎo)管、鹽水灌注軟管，上述儀器和材料均由美國(guó)強(qiáng)生公司(Biosense Webster Inc.,Diamond Bar,CA,USA)提供；其它材料包括8.5F SwartzTMSL1鞘管/ BRKTM房間隔穿刺針(美國(guó)雅培公司)、TriguyTM4極固定彎電極和可控彎冠狀竇10級(jí)標(biāo)測(cè)電極(中國(guó)惠泰公司)。備用物品包括氧氣管、口咽通氣管和呼吸機(jī)。手術(shù)使用藥物包括芬太尼(0.1毫克/支)3～5支、咪唑安定(10毫克/支)1～2支、胺碘酮、造影對(duì)比劑(100～200 ml)和肝素鈉鹽水(每1 000 ml鹽水1 000 U肝素鈉)、肝素鈉，納洛酮2支(0.4毫克/支)備用。

1.3手術(shù)方法 將入選患者隨機(jī)分為HPSD組與LPLD組。HPSD組采用高功率(50 W)短時(shí)程(5～9 s)消融；LPLD組采用傳統(tǒng)方法，以低功率(25～35 W)長(zhǎng)時(shí)程(20～35 s)放電消融(見(jiàn)表1)。兩組具體操作方法簡(jiǎn)述如下：

表1LPLD組與HPSD組患者左房不同部位的消融參數(shù)

組別n消融功率/時(shí)間/壓力 左房頂部/后壁 左房其它部位 LPLD組4630 W/20～25 s/10～20 g35 W/25～35 s/10～20 gHPSD組4650 W/5～7 s/5～10 g50 W/7～9 s/10～15 g

注：消融模式設(shè)置=功率控制模式；鹽水灌注流速=15～17 ml/min

患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，穿刺右股靜脈植入可調(diào)彎冠狀竇電極，二次穿刺右股靜脈，使用8.5F Swartz SL1長(zhǎng)鞘及BRKTM針，穿刺房間隔，肝素100 U/kg靜脈注射，此后追加肝素1 000 U/h，維持活化凝血時(shí)間300～350 ms。經(jīng)Swarts鞘管放置Lasso電極，Carto系統(tǒng)指引下構(gòu)建左房解剖模型，結(jié)合左房肺靜脈CT、肺靜脈電位，定位肺靜脈前庭部，消融導(dǎo)管放置左上或左下肺靜脈口部完成呼吸門(mén)控，Vistag標(biāo)記點(diǎn)采用半徑3 mm，消融采用功率控制模式(兩組消融參數(shù)見(jiàn)表1)。通常從左上肺靜脈前頂部開(kāi)始，沿肺靜脈前庭逐點(diǎn)環(huán)形消融，相鄰消融點(diǎn)之間重疊大約10%，兩側(cè)肺靜脈嵴部環(huán)內(nèi)側(cè)或外側(cè)通常強(qiáng)化消融3～4點(diǎn)。

陣發(fā)性房顫消融策略：①雙側(cè)肺靜脈前庭完全隔離，觀察20 min：②肺靜脈消融環(huán)線內(nèi)側(cè)1～2 mm逐點(diǎn)起搏，均不能奪獲心房；③冠狀竇電極程序刺激、消融導(dǎo)管左房?jī)?nèi)程序刺激，均不能誘發(fā)房顫或房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)。

持續(xù)性房顫消融策略：①雙側(cè)肺靜脈前庭隔離；②附加線消融包括左房頂部線、左房后壁盒式線，必要時(shí)消融二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線；③選擇性碎裂電位消融，通常僅消融距離雙側(cè)肺靜脈前庭或二尖瓣環(huán)1.5 cm內(nèi)的碎裂電位，線性或均質(zhì)化消融并與鄰近肺靜脈前庭或二尖瓣環(huán)解剖屏障相連；④如果消融后局部腔內(nèi)電圖相對(duì)規(guī)整，采用Lasso或Pentary標(biāo)記局部長(zhǎng)時(shí)程傳導(dǎo)區(qū)域(超過(guò)心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)30%以上)，必要時(shí)予以消融；⑤藥物和/或電復(fù)律處理，竇性心律下標(biāo)測(cè)低電壓區(qū)域，必要時(shí)基質(zhì)改良消融；⑥參照前述方法，檢查消融線是否完全阻滯(圖1)。

持續(xù)性房顫消融患者，雙側(cè)肺靜脈前庭部隔離、頂部線消融、底部盒式線消融、瓣環(huán)或前庭附近區(qū)域碎裂電位消融。PA：后前位；LL：左側(cè)位

圖1三維電解剖圖

1.4術(shù)后用藥和隨訪 一般患者在消融術(shù)后第2～3天出院，術(shù)后常規(guī)給予下列藥物：①華法林(監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR2.0～3.0之間)、或達(dá)比加群酯、或利伐沙班抗凝治療至少3個(gè)月；②口服胃酸抑制劑1～2個(gè)月；③口服胺碘酮或普羅帕酮至少3個(gè)月，若無(wú)房顫復(fù)發(fā)則可停藥。3個(gè)月后是否繼續(xù)抗凝根據(jù)指南推薦的CHADS2-VASc和HASBLED評(píng)分綜合評(píng)估決定。

術(shù)后第1、3、6和12個(gè)月隨訪，行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和(或)動(dòng)態(tài)心電圖、胸片和心臟彩色超聲檢查，評(píng)估有無(wú)房性心律失常發(fā)作。消融手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月觀察期后，如不使用抗心律失常藥物無(wú)房顫、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)、房速發(fā)作。3個(gè)月后如果患者發(fā)作房顫、房撲、房速等房性心律失常，可再次行導(dǎo)管射頻消融治療。

1.5研究指標(biāo) 主要研究指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間：從患者上手術(shù)臺(tái)三維貼片開(kāi)始，至手術(shù)拔管結(jié)束；②X線透視時(shí)間；③放射劑量；④術(shù)中肺靜脈隔離率；⑤并發(fā)癥發(fā)生率。

并發(fā)癥分為：①普通并發(fā)癥：需要延長(zhǎng)住院時(shí)間的局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、無(wú)需處理的心包積液、無(wú)需處理的其他心臟損傷、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、無(wú)需特殊處理的臟器損傷、無(wú)需外科處理的氣胸或血胸、顯著延長(zhǎng)住院日的肺部感染；②嚴(yán)重并發(fā)癥：需要介入治療或外科手術(shù)的血管并發(fā)癥、需要穿刺引流或外科手術(shù)的心包積液、心包壓塞、心臟穿孔、肺靜脈嚴(yán)重狹窄、心房食管瘺、腦卒中、肺栓塞。

2 結(jié)果

2.1基線資料 研究納入92例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，每組分別為46例。LPLD組和HPSD組年齡、左房?jī)?nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)分別為(57.1±9.8)歲 vs (57.8±9.7)歲；(40.8±5.7)mm vs(42.7±6.4)mm；0.57±0.07 vs 0.53±0.12；均無(wú)差異(P>0.05)。其他基線資料比較，兩組亦無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2消融效果 ①肺靜脈前庭隔離率：兩組患者均全部完成肺靜脈前庭隔離；②單圈消融隔離率： HPSD組81%的肺靜脈前庭單圈消融完成隔離，10%的肺靜脈前庭需少量補(bǔ)點(diǎn)，通常在左上肺靜脈前頂部和右上肺靜脈頂部補(bǔ)點(diǎn)消融(大約5～10個(gè)點(diǎn))隔離，9%的患者需多處補(bǔ)點(diǎn)消融隔離，尤其在大量飲酒病史的患者； LPLD組78%的患者肺靜脈前庭單圈隔離成功，22%的患者需多處補(bǔ)點(diǎn)完成隔離。因此，兩組即刻隔離成功率無(wú)顯著差異。

表2 LPLD組與HPSD組患者的臨床基線資料比較/例

注：PAF=陣發(fā)性房顫；SAF=持續(xù)性房顫;LAAC=左心耳封堵;OSAS=睡眠呼吸暫停綜合征

2.3術(shù)后成功率 92例患者均完成消融手術(shù)。HPSD組中1例患者在消融術(shù)后1個(gè)月因腦外傷導(dǎo)致死亡而失訪，其余91例患者均完成隨訪6個(gè)月以上。LPLD組有11例復(fù)發(fā)，HPSD組有9例復(fù)發(fā)。二次消融手術(shù): ①LPLD組1例復(fù)發(fā)房速和1例復(fù)發(fā)房撲，均進(jìn)行二次消融轉(zhuǎn)為竇性心律，HPSD組復(fù)發(fā)中有3例房速，二次消融后轉(zhuǎn)為竇性心律；②所有復(fù)發(fā)為房顫患者均未行二次消融手術(shù)。

隨訪6個(gè)月時(shí)，LPLD組35例(76.1%)和HPSD組36例(80.0%)患者維持竇性心律，在二次消融房速或房撲后LPLD組37例(80.4%)和HPSD組38例(84.4%)維持竇性心律，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) HPSD組術(shù)中聞及4次Pop聲，均為初期導(dǎo)管壓力持續(xù)接近20 g時(shí)發(fā)生，減小壓力后未再發(fā)生，LPLD組聞及2次Pop聲；LPLD組2例持續(xù)性房顫患者術(shù)后有明顯肺部感染表現(xiàn)，需延長(zhǎng)抗感染數(shù)日。

2.5其它參數(shù) 與LPLD組相比，HPSD組手術(shù)時(shí)間顯著縮短，無(wú)明顯學(xué)習(xí)曲線，見(jiàn)表3。

表3 LPLD組與HPSD組消融效率及輻射參數(shù)比較

注：PAF=陣發(fā)性房顫；SAF=持續(xù)性房顫。與LPLD組比較，*P<0.05

3 討論

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房顫的成功率、安全性和消融效率始終是電生理醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。傳統(tǒng)方法采用LPLD放電消融房顫。近年來(lái)，國(guó)外少數(shù)學(xué)者對(duì)HPSD消融房顫進(jìn)行了探索，這些研究基本為回顧性研究。Baher等[6]的研究顯示，HPSD消融在左房后壁具有較好的安全性，Bhaskaran等[7]對(duì)動(dòng)物進(jìn)行在體研究發(fā)現(xiàn)，與HPSD消融相比，LPLD消融更容易損傷心臟相鄰的組織。

本研究顯示，與傳統(tǒng)方法相比，HPSD消融有如下優(yōu)勢(shì)：①顯著縮短房顫的消融時(shí)間和手術(shù)時(shí)間；②不增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率；③無(wú)明顯學(xué)習(xí)曲線；④成功率略高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

由于高功率消融組同時(shí)完成左心耳封堵的病例數(shù)較多，左心耳封堵患者顯著增加透視時(shí)間和放射劑量，因此數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，如果將左心耳封堵患者除外，則研究組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)低功率消融組。此外，本中心術(shù)中較少使用透視，基本只在房間隔穿刺時(shí)透視，其他多數(shù)手術(shù)環(huán)節(jié)基本采用無(wú)射線三維導(dǎo)航，因此兩組透視時(shí)間無(wú)顯著差異。我們相信，對(duì)于術(shù)中較多使用透視的其他中心，采用HPSD消融方法可以更明顯的縮短透視時(shí)間，減少放射劑量。

筆者認(rèn)為，由于呼吸變化、心臟搏動(dòng)、導(dǎo)管的壓力波動(dòng)和術(shù)者長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)控制導(dǎo)管，長(zhǎng)時(shí)程放電變異度較大，更容易導(dǎo)致不可控的心臟及心臟外損傷，HPSD消融方法有助于術(shù)者集中精力控制相關(guān)參數(shù)，精準(zhǔn)選擇消融時(shí)間和范圍，減小損傷變異度。同時(shí)，連續(xù)的有效消融，還取決于術(shù)者和助手對(duì)消融灶的標(biāo)記，準(zhǔn)確的標(biāo)記需要排除呼吸和心動(dòng)周期的影響。因此，我們強(qiáng)烈推薦：消融開(kāi)始前進(jìn)行有效的呼吸門(mén)控，在呼吸幅度有顯著變化時(shí)需再次實(shí)時(shí)呼吸門(mén)控。

對(duì)于消融參數(shù)的選擇，SMART-AF研究[8]表明導(dǎo)管穩(wěn)定時(shí)，壓力有效性范圍為6～10 g，超過(guò)10 g不增加有效性。導(dǎo)管接觸壓力升高導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，有報(bào)告發(fā)現(xiàn)所有心包壓塞患者的壓力值大于40 g[9]。在消融食管前方時(shí)，壓力低于15 g有助于減少食管損傷[10]。因此，在左房頂部和后壁，本研究選擇相對(duì)較低的壓力和較短的時(shí)間。在前期探索中，筆者曾嘗試采用低流速灌注(8 ml/min)以提高消融損傷的效率，但在個(gè)別病例中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端有焦痂，其后將流速上調(diào)至15 ml/min，此現(xiàn)象未再發(fā)生。

本研究局限性：①樣本數(shù)量相對(duì)較??；②隨訪時(shí)間較短，但評(píng)價(jià)手術(shù)安全性隨訪半年基本已經(jīng)能滿足。盡管兩組術(shù)中肺靜脈隔離成功率相同，但遠(yuǎn)期成功率仍需隨訪觀察；③本研究的手術(shù)時(shí)間定義為從患者上手術(shù)臺(tái)貼片開(kāi)始，如按常規(guī)定義為從局麻穿刺開(kāi)始，則更能體現(xiàn)手術(shù)時(shí)間的縮短效果和精準(zhǔn)體現(xiàn)差異。