高功率短時程肺靜脈隔離方法應用的單中心經(jīng)驗

段江波 何金山 王龍 李鼎 昃峰 吳寸草 周旭 苑翠珍 李學斌

導管射頻消融是陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫)患者維持竇性心律的重要治療手段，肺靜脈的電學隔離是射頻消融的核心和基石[1]。近10幾年，隨著導管技術的進步，射頻消融的有效性和安全性逐漸提高，尤其壓力導管的出現(xiàn)，相比非壓力導管，進一步提高了房顫射頻消融的長期成功率[2-3]。目前房顫射頻消融仍為逐點消融，常規(guī)功率(30～35 W)下每個點的消融時間在15～45 s，累積起來導致了房顫消融時間難以明顯縮短，這也催生了冷凍球囊這樣“多點消融”技術，但冷凍球囊在持續(xù)性房顫和房顫術后房性心律失常等方面的應用仍有限制，因而國外有研究者通過提高射頻消融的能量，采用高功率(40～50 W)短時程(high power short duration，HPSD)的消融方法進行肺靜脈隔離，以縮短射頻消融的時間，提高肺靜脈隔離的效率[4-6]。初步的研究結果顯示HPSD的消融方法，顯著縮短了射頻消融的時間，且并未增加嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[6-8]。此外，房顫導管消融另一個發(fā)展方向是試圖應用整合消融功率、貼靠壓力、消融時間三個消融損傷變量為一體的量化消融參數(shù)(如損傷指數(shù)，lesion size index，LSI)，來標準化房顫導管消融手術[9-10]。HPSD消融方法在國內尚未廣泛開展，且國內外尚缺乏HPSD結合LSI指導房顫導管消融的經(jīng)驗報道，筆者介紹北京大學人民醫(yī)院單中心30例陣發(fā)性房顫患者HPSD+LSI方法進行肺靜脈隔離的經(jīng)驗。

1 資料與方法

該研究遵循赫爾辛基宣言，得到北京大學人民醫(yī)院倫理委員會的審核和批準，所有入組的患者均簽署知情同意書。

1.1研究設計 本研究為單中心非對照的觀察性研究，入組的患者進行射頻消融后在術后即刻、術后第1天、第3天、第7天進行神經(jīng)系統(tǒng)功能的評估，在術后1個月和術后3個月進行房顫是否復發(fā)的評估。

1.2入組人群 入組的患者需滿足：年齡>18歲，伴有癥狀的陣發(fā)性房顫患者(房顫最長持續(xù)時間>7 d)，能夠配合完成術后的規(guī)律隨訪；排除標準：持續(xù)性房顫患者，曾行房顫射頻消融術的患者，心臟超聲提示左房前后徑大于5.5 cm者，經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)左房存在血栓者，不能配合隨訪者。

1.3消融方法 完成房間隔穿刺后，應用環(huán)肺電極(Abbott medical)進行電解剖標測，構建左房三維模型，應用的消融導管為TactiCathTM(Abbott medical)。消融參數(shù)設置：功率模式，50 W/43℃，鹽水泵速30 ml/min，推薦壓力5～15 g，消融標記點直徑6 mm，消融時結合阻抗變化，以LSI為指導(LSI數(shù)值結合現(xiàn)有文獻報道[9-10]及本中心前期經(jīng)驗)，左右肺靜脈前庭的前壁和頂部達到4.5～5.5 g，兩側上肺靜脈前庭后壁4.0～4.5 g，兩側下肺靜脈前庭后壁，跳躍式非逐點連續(xù)消融，放電時間3～5 s(圖1)。LSI是通過公式計算出來的，且與消融損深度、消融損傷寬度呈正相關[8-9](圖2)，消融過程中儀器可實時顯示出來，指導消融。應用環(huán)肺電極證實肺靜脈與左心房電傳導雙向阻滯后，再觀察20 min，如出現(xiàn)肺靜脈電位的恢復，再次補點消融。所有患者術前完善經(jīng)食道超聲除外左心耳血栓，術后規(guī)律華法林或新型口服抗凝藥抗凝至少3個月。穿間隔后應用肝素進行抗凝,維持活化凝血時間在250～350 ms。

雙側下肺靜脈靜脈后壁區(qū)域，為減少食道損傷，采用跳躍非連續(xù)方式，具體順序見圖中數(shù)字所示

圖1結合LSI的高功率短時程消融方法示意圖

基礎、臨床研究結果表明，LSI與消融損傷深度、消融損傷寬度呈正相關

圖2整合貼靠壓力F、消融損傷電流I、消融時間t的LSI計算公式

1.4研究終點 主要研究終點為HPSD消融方法短期有效性和安全性。短期有效性以達到肺靜脈電學隔離計算，短期安全性以術后早期(7天內)的嚴重并發(fā)癥包括心房食管瘺、心包壓塞、心肌穿孔、主要血管穿刺并發(fā)癥、心肌梗死、膈神經(jīng)損傷、肺靜脈狹窄及腦梗死等發(fā)生率計算，術后7天內任何原因導致的死亡計入短期安全性的范疇，7天后出現(xiàn)的操作相關死亡、心房食管瘺、肺靜脈狹窄和腦梗死等嚴重并發(fā)癥，也計算到短期安全性內。次要研究終點包括射頻消融手術時間、左房操作時間、放電時間和X線曝光時間。

1.5隨訪 全部患者在術后即刻、術后第1天、第3天和第7天由主治醫(yī)師進行有無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的評估；在術后1個月和3個月于門診隨訪，完善心電圖和24 h動態(tài)心電圖，評估有無房顫復發(fā)。全部患者除β受體阻滯劑和鈣拮抗劑外，術后暫停其他抗心律失常藥物。

1.6統(tǒng)計方法 連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示，分類變量以例(%)表示，所有統(tǒng)計應用SPSS18.0完成。

2 結果

2.1患者基線資料 自2019年2月1日至2019年5月1日，共入組了33例伴有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，其中2例術前告知曾行射頻消融手術，1例未能完成3個月的隨訪，最終30例納入安全性和有效性的分析，全部患者均規(guī)律進行了神經(jīng)系統(tǒng)功能評估和3個月的隨訪。30例患者平均年齡(65±10)歲，CHA2DS2-VASc積分(2.0±1.2)，陣發(fā)性房顫診斷時間(20±9)個月，有心房撲動(簡稱房撲)者2例(6.7%)，高血壓病21例(70%)，糖尿病9例(30%)，冠心病3例(10%)，無充血性心衰患者，左房輕度增大(38.3±5.0)mm。

2.2射頻消融過程 30例進行HPSD消融的患者，均只進行了環(huán)肺靜脈隔離，無其他加線等進一步消融操作，1例合并房撲的患者進行了三尖瓣峽部消融，全部患者均達到了肺靜脈電學隔離。前壁及頂部每點平均消融時間為(13±5)s，平均壓力為(12±6.8)g，后壁平均每點消融時間為(5±3.5)s，平均壓力為(10±4.5)g，平均射頻消融手術時間(從開始靜脈穿刺至撤除導管)為(60±12.5)min，左房內操作時間(從房間隔穿刺至撤除導管)(40±6.2)min，雙側肺靜脈隔離時間(從開始放電消融至完成肺靜脈電學隔離，不包括觀察時間)(24±5.5)min，放電消融時間(各個消融點的累計放電時間)為(10±3.6)min，X線曝光時間為(3±1.6)min。

2.3有效性 30例患者均成功完成了肺靜脈隔離，達到了一級有效性終點。在20 min的觀察時間內，共4例(13.3%)患者、6根(5%)肺靜脈發(fā)生了傳導恢復，在左上肺靜脈后頂部(1例)、右上肺靜脈后頂部(1例)、左側上下肺靜脈交界前嵴部(2例)和右下肺靜脈后上(2例)補點后達到了肺靜脈隔離。在3個月隨訪時，全部患者均為竇性心律。

2.4安全性 30例中有2例在消融過程中發(fā)生了2次POP聲，在隨訪期內，均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，沒有發(fā)生心房食管瘺、心包壓塞、心肌穿孔、主要血管穿刺并發(fā)癥、心肌梗死、膈神經(jīng)損傷、肺靜脈狹窄及腦梗死等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

國外已經(jīng)開展的基礎實驗、臨床回顧性研究結果均已表明，和常規(guī)功率消融方法相比，HPSD消融方法增加了阻抗熱損傷而降低了傳導熱損傷，從而在保證實現(xiàn)肺靜脈有效隔離的基礎上，進一步縮短了消融時間，且并未增加相關并發(fā)癥的發(fā)生。基礎實驗結果證實，HPSD消融方法的阻抗熱損傷的特點：①損傷常常不可逆；②損傷灶心內膜面表面積相對大；③放電時間短，傳導熱損傷占比少，損傷灶深度相對淺，但足以完成肺靜脈前庭的電學隔離，并且減少對周圍組織(如食管、膈神經(jīng))造成的不必要損傷[13-14]。Winkle等[13]對10 284例患者的回顧性研究結果證實，HPSD消融方法減少了放電消融時間，并未增加房顫導管消融的相關并發(fā)癥(心包壓塞、心房食管瘺等)。但Winkle等[13]研究中的HPSD消融方法，沒有給出導管貼靠壓力的數(shù)值，且每一個消融點時間跨度較大2～15 s，采用連續(xù)移動的拖拽式消融，難以定量每一個消融點損傷程度(如何保證損傷有效的同時保證安全)，不便于技術的推廣；另外，該研究中絕大多數(shù)患者均進行食道溫度監(jiān)測，這在國內尚無法實現(xiàn)。

因此，本中心自2017年起，結合當前的導管消融工具(光感壓力導管、消融LSI等)嘗試探索，力求摸索出適合我國現(xiàn)狀、便于推廣的HPSD消融方法，本研究中HPSD+LSI消融方法正是對前期探索的總結：

(1)應用光感壓力導管消融，量化導管貼靠壓力，且壓力導管鹽水灌注速度為30 ml/min，避免導管頭端結痂；

(2)全程50 W，功率模式放電；

(3)逐點式消融，消融標記點直徑6 mm，每個點消融損傷程度以LSI為基礎(詳見消融方法)，結合放電消融前5 s阻抗下降百分比(小于放電起始阻抗的10%)，以及局部電位的下降速度，調整放電時間。例如，如果消融點前5 s阻抗下降過快，超過起始阻抗的10%，意味著組織內溫度升高過快，存在組織內水分汽化、發(fā)生steam pop的風險，這時盡管LSI指數(shù)未達目標值，也應降低貼靠壓力、縮短放電時間，避免steam pop的發(fā)生；

(4)雙側下肺靜脈后壁區(qū)域(尤其是左下肺靜脈后壁)，為減少食道損傷，貼靠壓力3～8 g，采用非連續(xù)跳躍式消融(避免在局部區(qū)域，造成熱損傷累積效應)， 3～5 s放電，不再參照LSI；

(5)術后常規(guī)應用質子泵抑制劑8周。

本研究應用上述HPSD消融方法，30例患者中未發(fā)現(xiàn)消融導管頭端結痂，圍術期和隨訪期內無短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死的發(fā)生；無心房食管瘺、肺靜脈狹窄和膈神經(jīng)損傷的發(fā)生。

30例患者中有2例患者發(fā)生了2次POP，未發(fā)生心包填塞，回顧其消融信息：前壁消融點，功率50 W，壓力15 g，時間17 s，開始消融前5 s阻抗下降20 Ω(初始為130 Ω)。壓力偏大，消融時間偏長，可能是發(fā)生POP的原因，而消融前5 s阻抗下降過快(大于初始值的10%)可能是發(fā)生POP的預測因素[14-15]。另一例患者，右上肺靜脈前壁放電消融5 s時發(fā)生POP，功率50 W，壓力8 g，LSI 4.0，開始消融前5 s阻抗下降11 Ω(初始為110 Ω)。這兩例患者的情況說明不同患者心房肌存在個體差異、同一患者心房肌存在區(qū)域差異，LSI是一個重要的參考指標，但阻抗的下降速率對把控安全更重要。

結論：HPSD消融方法，以LSI為基礎，結合阻抗變化，在陣發(fā)性房顫患者肺靜脈隔離中，能夠縮短消融時間，提高手術效率，不增加嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。

研究不足：本研究目前僅納入了30例陣發(fā)性房顫患者，樣本量偏小，后續(xù)需擴大樣本量，進一步評估HPSD消融在大規(guī)模人群中應用的安全性和有效性；30例患者術后有無腦梗死和短暫腦缺血僅進行了臨床評估，未進行MRI檢查，可能遺漏了無癥狀性腦梗死，后續(xù)研究需加強和完善；當前為單中心的非對照性研究，后續(xù)可進行多中心隨機對照研究，進一步驗證HPSD消融在國人中應用的安全性和有效性。