加味大承氣湯保留灌腸對(duì)ICU膿毒癥休克患者療效觀察

鄭佩秋＊，姜云峰，劉謙，高偉

1.溧陽市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213300；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210000

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究收集2017年7月-2019年5月期間溧陽市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收住膿毒癥休克需呼吸機(jī)輔助呼吸患者60例，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，各30例，其中治療組16男，14女；對(duì)照組18男，12女作為對(duì)照組。兩組患者基本資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比，均無具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異性（P＞0.05），兩組具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①期間入住我院重癥監(jiān)護(hù)室；②符合2012年膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③ICU治療時(shí)間≥48 h；④需要?dú)夤懿骞埽粑鼨C(jī)輔助呼吸；⑤急性生理及慢性健康狀況評(píng)價(jià)II（APACHE II）評(píng)分＞10；⑥腸道解剖結(jié)構(gòu)正常，無胃腸道重大手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸道反應(yīng)較大，不能耐受灌腸治療；②各種原因不能達(dá)到5 d療程。

1.2 研究方法 對(duì)照組：參照2012年嚴(yán)重膿毒癥治療指南，采用西醫(yī)常規(guī)治療方案進(jìn)行治療，予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，早期液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染、保護(hù)胃腸道黏膜、糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療。并予開塞露2支，用100 mL生理鹽水稀釋后，每日1次灌腸。治療組：在標(biāo)準(zhǔn)治療方案基礎(chǔ)上，灌腸藥物換予加味大承氣湯（黨參30 g，枳實(shí)30 g，魚腥草30 g，生大黃10 g（后下），玄明粉10 g，厚樸15 g，黃芩10 g，酒肉蓯蓉15 g，由溧陽市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科加工，加入清水500 mL，浸泡15 min，煮沸后再煮15 min，濃縮至100 mL。）兩組療程均為5 d，不足5 d者予以剔除。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別在治療開始前及灌腸5 d后，分別檢測(cè)兩組患者血清乳酸（Lac）、血清降鈣素原（PCT），并評(píng)估患者SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分，同時(shí)在患者轉(zhuǎn)至普通病房時(shí)，統(tǒng)計(jì)患者氣管插管及ICU住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究涉及數(shù)據(jù)均通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 20.0）處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)等表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；Lac、PCT、SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分、氣管插管及ICU住院天數(shù)等計(jì)量資料，采用（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后Lac、PCT改善比較 見表1。

2.2 治療前后SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分比較 見表2。

2.3 治療前后氣管插管天數(shù)、ICU住院天數(shù)比較 見表3。

表1 治療前后Lac、PCT改善比較（Mean±SD）

表2 兩組治療前后SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分比較（Mean±SD）

表3 兩組治療前后氣管插管天數(shù)、ICU住院天數(shù)比較（Mean±SD）

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，關(guān)于膿毒癥，缺乏具體定義及病名。然而，有醫(yī)家認(rèn)為，根據(jù)膿毒癥臨床特點(diǎn)，與中醫(yī)典籍中“走黃”、“疽毒內(nèi)陷”、“溫毒”的論述具有較多相關(guān)性，有醫(yī)家提出，膿毒癥可分屬中醫(yī)學(xué)“血證”、“脫證”、“神昏”、“臟竭癥”、“外感熱病”、“厥證”等范疇[1-4]。大承氣湯始載于東漢張仲景所著《傷寒論》中，原方由大黃、厚樸、芒硝、枳實(shí)組成，所用藥物雖少，但具有推陳致新、通順腑氣之功，原方常用于陽明腑實(shí)、熱結(jié)旁流以及痙病、熱厥之實(shí)熱證者[5]。動(dòng)物研究表明，該湯劑能修復(fù)大鼠腸粘膜機(jī)械屏障，清除局部細(xì)菌，減少局部組織炎癥反應(yīng)[6-8]；并能改善肺血管通透性[9]。臨床研究中，也證實(shí)，該方可使腸道免疫及生物屏障功能得到保護(hù)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫反應(yīng)[10,11]；能一定程度上減少機(jī)械通氣患者并發(fā)癥、降低病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[12]；減少內(nèi)毒素釋放、抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能[13]。

本研究中，采用經(jīng)典方劑大承氣湯，調(diào)方后灌腸。通過觀察對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患者第5天APACHE II、SOFA均較前改善，治療組改善更明顯（P＜0.05）；兩組患者治療后復(fù)查L(zhǎng)ac、PCT均降低，且治療組更顯著（P＜0.05）；通過組間比較可以發(fā)現(xiàn)，治療組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院天數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見，大承氣湯灌腸能促進(jìn)膿毒癥休克患者Lac、PCT水平，改善患者SOFA、APACHE II評(píng)分，縮短其中需呼吸機(jī)輔助呼吸患者氣管插管時(shí)間，縮短患者ICU住院天數(shù)，提高臨床治療效果，使患者臨床獲益。

然而，本研究中所觀察到的現(xiàn)象，具體機(jī)制尚不明確，可能與大承氣湯促進(jìn)機(jī)體免疫反應(yīng)、抑制內(nèi)毒素釋放、保護(hù)患者肺血管、減少肺損傷有關(guān)，有待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)，研究中觀察樣本量較小，仍需后續(xù)研究中補(bǔ)充。