創(chuàng)傷內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷及療效評價

張磊，左靜芝，鄭紀(jì)偉，張玉東，姚愛明＊

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心，江蘇 徐州 221002；2.徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省衛(wèi)生應(yīng)急研究所，江蘇 徐州 221002；3.徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇徐州 221002

創(chuàng)傷內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷及評價療效對于避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)至關(guān)重要。由于缺乏高度特異性和敏感性的生物標(biāo)志物，診斷創(chuàng)傷內(nèi)固定術(shù)后感染非常困難。血清炎癥標(biāo)志物，CRP、PCT、白細胞、WBC可以支持臨床診斷，但它們無法區(qū)分炎癥感染的反應(yīng)還是機體對非感染性損傷的的反應(yīng)，缺乏特異性和敏感性。

骨折內(nèi)固定術(shù)后的SSI（Surgical site infections），包括內(nèi)固定物相關(guān)的深部感染，需要積極的手術(shù)治療。手術(shù)的決定性因素是植入物的類型，感染時間，骨折固定的穩(wěn)定性等，條件允許的情況下應(yīng)進行連續(xù)的清創(chuàng)治療，創(chuàng)面覆蓋技術(shù)包括肌瓣的重建或其他類型的組織轉(zhuǎn)移技術(shù)修復(fù)軟組織缺損。無論使用何種治療方式，作用機制目前尚未完全了解，應(yīng)用敏感的全身抗生素被認為是治療任何原因的內(nèi)固定物相關(guān)骨感染的主要方法?，F(xiàn)有的觀點認為全身應(yīng)用抗菌藥物不能透過生物膜殺滅細菌，但是它們可以抑制或殺死從內(nèi)固定物表面釋放的病原體。當(dāng)前的實踐指南和專家共識建議常規(guī)應(yīng)用全身性抗生素2周-3個月。由于全身應(yīng)用抗生素治療可能并引起生物耐藥性的不良事件，合理的診斷及療效評估就凸顯其重要性[1]。

表1 30例患者臨床資料匯總（Mean±SD）

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月-2018年8月30例創(chuàng)傷行內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后感染患者資料。其中男17例，女13例；年齡（19-51）歲，平均（35.5±18.7）歲。致傷原因：摔傷14例，交通事故：12例，高處墜落3例，重物砸傷1例。患者內(nèi)固定術(shù)后至感染時間（7-1,825）d，平均（191.1±365.7）d。既往治療情況：所有患者均為行創(chuàng)傷內(nèi)固定術(shù)后感染患者。

1.2 臨床表現(xiàn) 14 d內(nèi)出現(xiàn)感染癥狀主要表現(xiàn)為傷口紅腫、疼痛，局部皮溫增高，傷口滲出及傷口延遲愈合及不愈合。14 d以后患者感染癥狀主要為內(nèi)固定處疼痛、創(chuàng)口竇道瘺管形成，內(nèi)植物外露，滲液或者膿液流出，骨髓炎及骨不連。

1.3 實驗室檢查 本組病例中有6例患者空腹血糖高于正常值，7例血常規(guī)表現(xiàn)為中性粒細胞計數(shù)及百分比增高，15例患者血清降鈣素原增高，14例患者C反應(yīng)蛋白增高，16例患者血沉增快。20例細菌培養(yǎng)為陽性，其中金黃色葡萄球菌金黃亞種8例，大腸埃希菌8例，陰溝腸桿菌2例，肺炎克雷伯菌肺炎亞種1例，路鄧葡萄球菌1例（表1）。

1.4 處理方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有生物標(biāo)志物檢查取樣、分泌物及膿液培養(yǎng)+藥敏檢查均在經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素之前，術(shù)前常規(guī)行X線及MRI或者ECT/PETCT檢查，觀察骨折對位情況，是否有骨質(zhì)疏松及內(nèi)固定物松動斷裂，評估感染、壞死范圍。針對患者的個體情況，糾正患者的一般情況，如血糖及人體白蛋白水平。

1.4.2 手術(shù)方法 按原手術(shù)切口，打開病灶。切取深部壞死組織及各層滲出液行細菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏，按腫瘤治療中根治性手術(shù)切除方式，徹底清除感染病灶、失活組織，清創(chuàng)時注意觀察內(nèi)固定物周圍組織的感染情況，對于感染大于兩周的內(nèi)固定物盡量予以去除，更換外固定或其他固定方式，清除炎性組織、膿液、及壞死的骨組織，根據(jù)骨缺損情況給與含抗生素的骨水泥或者硫酸鈣骨粉顆粒曠置，二期給予自體或異體骨植骨。

1.4.3 術(shù)后處理 本組患者據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果全身應(yīng)用敏感抗生素。涉及內(nèi)固定固定裝置的感染用6周的全身抗生素治療，普通的淺表感染采用10-14天的抗生素治療。序貫改用口服抗生素治療6周。

1.5 療效評定及方法 隨訪感染控制的標(biāo)準(zhǔn)：無全身炎癥反應(yīng)，如發(fā)熱，傷口局部無紅腫熱痛皮溫增高等癥狀。局部創(chuàng)面愈合良好無傷口缺損及無竇道及滲出液；X線攝片顯示骨折端有生長跡象，無骨質(zhì)吸收破壞及死骨。

2 結(jié)果

臨床療效12-36個月進行隨訪時沒有出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。

3 討論

感染是創(chuàng)傷骨折內(nèi)固定手術(shù)后的常見并發(fā)癥，特別是伴有嚴(yán)重軟組織損傷的開放性骨折，例如與交通事故、墜落傷及重物砸傷相關(guān)的損傷。增加內(nèi)固定手后感染風(fēng)險的因素包括開放性傷口，嚴(yán)重污染的創(chuàng)面，軟組織的缺失，組織血管分布不良，多次手術(shù)相關(guān)的損傷，免疫受損如吸煙、糖尿病，院內(nèi)感染，以及金屬及其他內(nèi)固定物的植入。感染的發(fā)展可延長住院時間，增加骨折不愈合的幾率，截肢甚至膿毒癥和死亡的風(fēng)險。

內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、癥狀體征、實驗室及影像學(xué)的綜合合表現(xiàn)來做出診斷，本組本例中大部分患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及中性粒細胞比值均在正常范圍內(nèi)，可能與本組感染患者中大部分處于非急性期，感染較局限，以及非革蘭陽性球菌感染有關(guān)，提示在創(chuàng)傷骨折內(nèi)固定感染中，白細胞檢查特異性不強，需結(jié)合其他的相關(guān)檢查來綜合診斷。

PCT在局灶性的細菌感染中僅表現(xiàn)為輕度的增高。當(dāng)PCT濃度在（0.05-0.5）ng/L時，患者可能僅為輕度的全身炎癥反應(yīng)，或者局灶性的感染。本組患者PCT值（0.06±0.03）ng/L，提示創(chuàng)傷內(nèi)固定感染為局部感染。既往的研究表明，PCT的敏感性低，不能作為內(nèi)固定術(shù)后感染的篩查手段，PCT對內(nèi)固定術(shù)后感染動態(tài)監(jiān)測意義在于有助于判斷感染患者的預(yù)后并知道抗菌藥物的使用，經(jīng)過有效的治療后，PCT水平呈現(xiàn)動態(tài)下降趨勢。

細菌急性期感染，CRP呈現(xiàn)中等及較高程度的升高，CRP水平在10-99 mg/L時，提示存在局灶或者淺表性的感染。通過使用圍手術(shù)期炎癥生物標(biāo)志物CRP結(jié)合術(shù)后白蛋白水平和其他相關(guān)的獨立危險因素如PCT，可以提高內(nèi)固定術(shù)后感染的預(yù)測水平。治療手術(shù)部位和植入物相關(guān)感染的關(guān)鍵原則包括術(shù)前的皮膚規(guī)范消毒，圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素，在感染創(chuàng)面使用含抗生素的骨水泥、硫酸鈣、磷酸鈣，術(shù)術(shù)中保溫，術(shù)后沖洗創(chuàng)口減少可能污染的環(huán)節(jié)。在創(chuàng)傷手術(shù)中，損傷控制理論仍然是預(yù)防深部感染和其他并發(fā)癥的基礎(chǔ)。微創(chuàng)和符合生物力學(xué)的內(nèi)固定物可以進一步降低感染風(fēng)險，減少了周圍軟組織的損傷，從而避免了醫(yī)源性的血運破壞。因為越來越多的對具有多種危險因素的人口（例如，肥胖，尼古丁濫吸煙，糖尿病和腫瘤和其他慢性疾?。┬袆?chuàng)傷內(nèi)固定手術(shù)。創(chuàng)傷內(nèi)固定材料相關(guān)骨科感染的的評估方法和全身抗生素治療的最佳持續(xù)時間仍有待探索[2]。