即時(shí)結(jié)算讓異地就醫(yī)更便捷

2014年以來，四川省緊扣群眾異地就醫(yī)報(bào)銷難題，堅(jiān)持“參保地待遇、就醫(yī)地結(jié)算、就醫(yī)地監(jiān)管、全省統(tǒng)一清算”的總體思路，秉承“信息多跑路、參保人少奔波”的理念，通過建立異地就醫(yī)結(jié)算省級(jí)周轉(zhuǎn)金制度、創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制、推動(dòng)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)外異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，有效解決了參保人員異地就醫(yī)墊支壓力大、費(fèi)用報(bào)銷難、報(bào)銷周期長(zhǎng)的問題，有效遏制了偽造醫(yī)保報(bào)銷憑證套取醫(yī)保基金等行為。

建立省級(jí)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)

針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低、管理分割、資源分散的現(xiàn)狀，四川創(chuàng)新性提出了“一平臺(tái)、兩中心”的建設(shè)思路，即通過構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一的省級(jí)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)，建立城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)中心和新農(nóng)合數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民（含新農(nóng)合）在同一信息平臺(tái)上處理異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算信息的功能。

在異地就醫(yī)省級(jí)平臺(tái)建設(shè)過程中，四川省緊扣群眾異地就醫(yī)報(bào)銷難題，從醫(yī)保工作實(shí)際出發(fā)，貫穿“便利群眾”一條主線，科學(xué)做好異地就醫(yī)工作頂層設(shè)計(jì)。

緊抓“建設(shè)、管理”兩項(xiàng)重點(diǎn)，一手抓省級(jí)平臺(tái)軟硬件建設(shè)與業(yè)務(wù)拓展，一手抓異地就醫(yī)經(jīng)辦管理制度建設(shè)，全省統(tǒng)一協(xié)同，分階段、分步驟開展工作。通過在原有管理辦法中新增門診特殊疾病即時(shí)結(jié)算內(nèi)容、貫徹實(shí)施異地就醫(yī)備案管理、規(guī)范統(tǒng)一全省異地就醫(yī)服務(wù)協(xié)議范本、依托大數(shù)據(jù)技術(shù)創(chuàng)新監(jiān)管方式等多項(xiàng)舉措，構(gòu)建了四川省異地就醫(yī)綜合制度管理體系。

2015年以來，四川堅(jiān)持“急用優(yōu)先、分步推進(jìn)”的原則，不斷完善省級(jí)平臺(tái)建設(shè)，強(qiáng)化結(jié)算和監(jiān)管功能。2015年采用“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的方式先后開通重慶、新疆、海南等省市跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，將省級(jí)平臺(tái)功能擴(kuò)展到跨省業(yè)務(wù);2016年起陸續(xù)在全省開展門診特殊疾病異地即時(shí)結(jié)算工作;2016年作為全國(guó)首批參與“總理工程”的省份，啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，并于2017年1月27日正式接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。

而針對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算過程中參保地管不到、就醫(yī)地?zé)o法管的“真空”地帶，四川堅(jiān)持結(jié)算平臺(tái)建設(shè)與監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)并重，平臺(tái)建設(shè)緊跟信息化技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，積極強(qiáng)化異地就醫(yī)智能監(jiān)控的功能。通過建設(shè)全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)智能監(jiān)管審核系統(tǒng)，采用大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)“全面監(jiān)管、精確監(jiān)管、實(shí)時(shí)監(jiān)管、廉潔監(jiān)管”。

經(jīng)過多年的建設(shè)完善，省級(jí)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)取得了顯著成效，在全國(guó)范圍內(nèi)樹立起異地就醫(yī)平臺(tái)建設(shè)的標(biāo)桿，受益人群不斷擴(kuò)大，全省醫(yī)保經(jīng)辦工作進(jìn)一步規(guī)范。通過實(shí)行異地就醫(yī)備案管理，對(duì)長(zhǎng)期異地居住生活工作的人員，在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù);對(duì)異地急診搶救入院的，實(shí)行邊治療邊備案;對(duì)因病需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)、符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的及時(shí)登記備案，有效滿足了異地就醫(yī)參保人員的需求。

同時(shí)，全省醫(yī)保信息化水平大幅提升。省級(jí)平臺(tái)的建設(shè)，促進(jìn)了全省醫(yī)療保險(xiǎn)信息化水平質(zhì)的飛躍，為醫(yī)保經(jīng)辦精細(xì)化管理提供了有力支撐，全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)智能監(jiān)控審核系統(tǒng)為全省統(tǒng)一監(jiān)管奠定了基礎(chǔ)，也為全省醫(yī)保移動(dòng)智能服務(wù)提供了支持，積累了可復(fù)制推廣的工作經(jīng)驗(yàn)。

創(chuàng)新模式 破解結(jié)算難題

首先，為解決異地就醫(yī)服務(wù)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)多頭結(jié)算、資金往來復(fù)雜、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理成本高等難題，四川以規(guī)范全省異地就醫(yī)資金管理、優(yōu)化資金流動(dòng)環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，制定出臺(tái)異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度：省、市兩級(jí)建立異地就醫(yī)資金專戶，各市（州）通過預(yù)付為“省級(jí)賬戶”注入資金，“省級(jí)賬戶”根據(jù)市（州）墊支需要再預(yù)撥資金到“市級(jí)賬戶”。定點(diǎn)醫(yī)院與異地參保人員即時(shí)結(jié)算的費(fèi)用直接由“市級(jí)賬戶”資金支付，省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算中心組織全省清算。周轉(zhuǎn)金制度的建立，不僅破解了過去醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支的異地醫(yī)療費(fèi)用四處收賬的難題，大大提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的積極性，保證了異地就醫(yī)協(xié)議管理和就醫(yī)地監(jiān)管落地，大幅度提高了工作效率。

其次，針對(duì)全省各市（州）醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)商多、接口標(biāo)準(zhǔn)不一致等問題，四川致力于確保異地就醫(yī)數(shù)據(jù)高效交換、快速傳輸和費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確，通過制定全省異地就醫(yī)醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料、數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)及接口規(guī)范等八項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，既為全省異地就醫(yī)結(jié)算的平穩(wěn)運(yùn)行提供了基本遵循，又為接入國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)創(chuàng)造了條件，適應(yīng)了醫(yī)保數(shù)據(jù)省級(jí)集中的要求，為下一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌奠定了基礎(chǔ)。

再次，按照“分布推進(jìn)”原則，全面拓寬直接結(jié)算服務(wù)范圍。自省級(jí)平臺(tái)建立以來，四川不斷提升異地就醫(yī)服務(wù)的可及性，經(jīng)過四年多的努力，全省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)已從當(dāng)初單一的異地住院擴(kuò)大到門診特殊疾病、普通門診和藥店購藥。截至2018年底，四川已辦理異地就醫(yī)備案109.02萬人，開通省內(nèi)異地住院、門診特殊疾病、普通門診直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為1230家、251家、185家，開通購藥藥店2172家;省內(nèi)異地就醫(yī)累計(jì)結(jié)算達(dá)118.16萬人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用115.85億元，其中醫(yī)?；鹬Ц?9.64億元; 開通跨省直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)756家，累計(jì)為其他省份參保人員辦理結(jié)算6.23萬人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用10.67億元，其中醫(yī)保基金支付6.74億元。

最后，針對(duì)以往異地就醫(yī)備案環(huán)節(jié)過多、審批蓋章難等問題，四川推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，將經(jīng)辦思路從審批型轉(zhuǎn)向服務(wù)型，立足全省，統(tǒng)一規(guī)范異地就醫(yī)備案管理工作，取消就醫(yī)地提供的所有簽字蓋章程序，實(shí)現(xiàn)“辦事流程精簡(jiǎn)、服務(wù)渠道暢通”的工作目標(biāo)。并創(chuàng)新性建立“異地就醫(yī)待遇雙享受”機(jī)制，即參保人員備案后均可在就醫(yī)地及參保地享受醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷待遇。依托政務(wù)服務(wù)網(wǎng)，在全省上線運(yùn)行“四川醫(yī)?！笔謾C(jī)APP，方便參保人員自助辦理異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)，真正做到備案“零距離”。（供稿單位/省衛(wèi)健委） （責(zé)編/范吳瑕）