Nd：YAG激光儀治療白內(nèi)障手術(shù)后后囊混濁效果及參數(shù)設(shè)定

孫建初 郭建勛 冉甜甜

（無(wú)錫新視界眼科醫(yī)院 江蘇 無(wú)錫 214001）

后發(fā)性白內(nèi)障是指白內(nèi)障術(shù)后晶狀體上皮細(xì)胞在后囊膜上的移行、增殖，形成后囊膜的混濁(posterior capsular opacification，PCO)。成人后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率高達(dá)30%～50%，兒童則為100%[1]。其發(fā)病率與年齡、手術(shù)技巧、術(shù)后眼內(nèi)前節(jié)反應(yīng)、人工晶體（IOL）的材質(zhì)等因素有關(guān)。傳統(tǒng)的治療方法為手術(shù)切開(kāi)PCO，盡管手術(shù)并不復(fù)雜，但仍有發(fā)生眼組織的損傷、感染、IOL移位等并發(fā)癥的可能。Nd：YAG激光切開(kāi)后囊膜因其不需要切開(kāi)眼球，具有療效確切、風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低、無(wú)痛苦、安全簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療后發(fā)障的主要方法[2]。本院自2017年7月—2019年1月進(jìn)行PCO激光治療144例共174眼，取得明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院自2017年7月～2019年1月使用Nd：YAG激光治療144例共174眼，單眼114例，雙眼30例；其中男性60人，女性84人；年齡36～91歲。根據(jù)PCO形態(tài)分為Elschnig珍珠樣小體型PCO 78例(102眼)；纖維化型PCO 66例(72眼)。所有患者均接受視力、電腦驗(yàn)光、非接觸式眼壓測(cè)量、裂隙燈檢查確診為PCO?；颊卟∈纷铋L(zhǎng)5年，最短2月，平均1.5年。后囊膜混濁分級(jí)：0級(jí)：后囊無(wú)混濁；1級(jí)：后囊輕度混濁，眼底能看清；2級(jí)：后囊中度混濁，眼底部分模糊不清；3級(jí)：后囊明顯混濁，眼底不能窺見(jiàn)或周邊部環(huán)狀皮質(zhì)增生[3]。

1.2 治療方法

采用法國(guó)光太OPTIMISⅡNd：YAG激光機(jī)。術(shù)前滴復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，1%奧布卡因表面麻醉，置入接觸鏡；激光選擇單脈沖能量1.0～1.5mj,調(diào)整激光焦距離：將He—Ne激光指示點(diǎn)聚焦到后囊膜，先在旁中心擊穿一點(diǎn)以確定實(shí)際與設(shè)定的誤差后，再進(jìn)行點(diǎn)擊切開(kāi)。可采用開(kāi)罐式環(huán)形切開(kāi)法或環(huán)形帶蒂切開(kāi)法進(jìn)行激光，操作過(guò)程中盡可能以單脈沖較小的能量開(kāi)始并逐漸增大，直到恰好能擊開(kāi)囊膜為止，逐步擴(kuò)大到后囊激光孔直徑達(dá)3～4mm左右，一次激光總能量控制在150mJ以?xún)?nèi)，所有病例均為一次性完成激光治療。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予滴非甾體類(lèi)眼液4次/天，使用1周；如眼壓偏高者給予β-腎上腺素能受體阻滯劑眼藥水滴眼液2次/天，觀察眼壓至平穩(wěn)為止。術(shù)后觀察：激光前后的矯正視力、眼壓、房水閃輝、有無(wú)IOL損傷和玻璃體前界膜破裂等并發(fā)癥等情況；并于術(shù)后3天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年復(fù)查1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。激光術(shù)前、術(shù)后的視力比較采用t檢驗(yàn)，激光術(shù)前、術(shù)后的眼壓比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 Nd：YAG激光174只眼術(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，其中170只眼術(shù)后視力均有明顯的提高，增視率為97.7%；其余4例視力提高幅度不大的均為有眼底疾?。ㄈ琰S斑變性、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜色素變性）占2.3%。激光術(shù)前術(shù)后視力變化見(jiàn)表1。

表1 174只眼激光治療前后視力比較

2.2 174只眼Nd：YAG激光術(shù)前、術(shù)后1 h，3 d、1周平均眼壓分別為(16.6±1.88)mmHg，(18.2±1.35)mmHg，(17.8±1.50)mmHg，(16.4±2.55)mmHg，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 激光截囊前后眼壓變化（mmHg）

2.2 并發(fā)癥

本組激光術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。174只眼發(fā)生玻璃體混濁22例占12.6%；玻璃體前界膜破裂9例占5.17%；眼壓升高1例占0.57%（見(jiàn)表2）；IOL周邊后表面損傷6例占3.54%，均為點(diǎn)狀小凹 ,對(duì)視力、視野無(wú)影響，也無(wú)炫目癥狀。

3.討論

隨著白內(nèi)障超聲乳化摘除+IOL植入術(shù)的普遍開(kāi)展，PCO已成為白內(nèi)障術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。

而后囊膜混濁主要有兩種形態(tài)：①赤道部的上皮細(xì)胞(E細(xì)胞)向后囊移行增殖并聚集成簇，呈Elschnig珍珠樣小體，稱(chēng)為珍珠型PCO。②前囊下的晶狀體上皮細(xì)胞(A細(xì)胞)纖維化生并向后囊移行，使后囊膜纖維化皺縮，稱(chēng)為纖維型PCO[4]。Nd：YAG激光為這類(lèi)患者提供了一種無(wú)痛、安全、便捷的治療方法，激光后囊切開(kāi)后的增視率及成功率已得到普遍的公認(rèn)。

3.1 影響精準(zhǔn)激光的因素

3.1.1 醫(yī)患溝通的重要性：①對(duì)激光過(guò)程的理解；②術(shù)中激光時(shí)眼球的固視和激發(fā)光時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)光對(duì)眼的刺激；③取得患者的理解和密切配合。

3.1.2 頭位固定的重要性：當(dāng)激光作用于靶組織而產(chǎn)生能量爆破時(shí)的響聲可引起患者的恐懼而 使頭位移動(dòng)，導(dǎo)致激光點(diǎn)不能精準(zhǔn)的激射在靶組織上，或?qū)Ψ悄繕?biāo)眼組織周?chē)鷧^(qū)域造成損傷。如誤傷到IOL，可在IOL后表面形成點(diǎn)狀小凹，導(dǎo)致炫目的癥狀，直接會(huì)影響視覺(jué)的效果[5]。

3.1.3 安置接觸鏡的必要性：①固定眼位；②放大靶組織的倍率，使術(shù)者能更清晰的看清靶組織；③提高激光的精準(zhǔn)性。

3.2 激光瞄準(zhǔn)光點(diǎn)及能量的設(shè)置

3.2.1 激光He-Ne瞄準(zhǔn)光點(diǎn)設(shè)置：①首先要熟悉自己使用的激光儀的性能及準(zhǔn)確聚焦、嚴(yán)格掌握激光能量是保證治療成功和減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。激光屬紅外光為不可見(jiàn)光，需通過(guò)瞄準(zhǔn)光來(lái)指導(dǎo)激光擊射的部位，不同品牌激光機(jī)激光束的焦點(diǎn)與瞄準(zhǔn)光的焦點(diǎn)也不一樣：如美國(guó)Coherent(科以人) EPIC型激光器激光束的焦點(diǎn)0檔位則為后落于瞄準(zhǔn)光焦點(diǎn)50μm；法國(guó)OPTIMIS（光太）Ⅱ型激光器0檔位則為后落于瞄準(zhǔn)光焦點(diǎn)30μm；德國(guó)ZEISS（蔡司）VISULAS Ⅲ型激光器0檔位則為二焦點(diǎn)同步聚焦在靶面。這在治療PCO時(shí)可防止激光損傷IOL，但在激光治療前囊膜混濁時(shí)術(shù)者應(yīng)充分清楚這一特點(diǎn)，以免造成IOL的損傷。②確認(rèn)準(zhǔn)確聚焦的狀態(tài)也很重要，特別是在使用瞄準(zhǔn)光以旋轉(zhuǎn)雙光點(diǎn)方式指示的激光儀時(shí)（如美國(guó)Coherent(科以人) EPIC型激光器），有時(shí)由于受IOL折射及后囊膜混濁表面高低不平的影響，焦點(diǎn)很難形成一清晰的園點(diǎn)，這就靠術(shù)者在臨床操作中摸索規(guī)律。激光能量不論在治療IOL前膜還是后囊膜均應(yīng)以低能量開(kāi)始，同時(shí)激射點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)瞳孔中央?yún)^(qū)，特別是在治療PCO緊貼IOL的病例，先在周邊作一小的激射孔，房水可通過(guò)這小孔流至混濁囊膜與IOL之間而增加后發(fā)障與IOL的空間，此時(shí)再向瞳孔區(qū)擊射，這樣可避免損傷IOL。

3.2.2 激光能量的設(shè)置 根據(jù)后囊膜的厚薄和后囊膜混濁的部位不同，選擇設(shè)置不同的單脈沖激光能量：①如后囊膜混濁較輕，通常較薄，激光能量選擇可較低，通常＜1mj；反之則激光能量選擇可稍高點(diǎn)。②如后囊膜混濁雖呈珍珠狀改變，但其囊膜卻較脆，如能量設(shè)置較大，激光爆破時(shí)后囊膜極易向周邊爆裂。③如后囊膜混濁呈機(jī)化膜樣改變，其囊膜較厚及堅(jiān)韌，通常＞1.5mj；如能量設(shè)置過(guò)小則不易被激開(kāi)?？傊す饽芰康脑O(shè)置要因地制宜，原則上是從低能量開(kāi)始，由最初設(shè)定的安全值逐漸增加到有效的治療值[6]逐步加以調(diào)整。

我們通常在選用：①低能量激光束，選擇在瞄準(zhǔn)光束后方30μm處聚焦；②一般能量激光束的選擇，通常在瞄準(zhǔn)光束后方100μm處聚焦較為安全；③高能量激光束，則在瞄準(zhǔn)光束后方200μm處聚焦為宜。④激光時(shí)要調(diào)試激光儀使裂隙燈焦點(diǎn)、He—Ne指示激光焦點(diǎn)與Nd：YAG激光焦點(diǎn)同時(shí)準(zhǔn)確聚焦在后囊膜上；⑤激光點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)視軸區(qū)，選擇周邊切割，以防誤傷IOL而引起炫目。⑥對(duì)后囊膜較厚的病例，將激光焦點(diǎn)向后囊膜后移動(dòng)，但不要使激光發(fā)射后產(chǎn)生玻璃體內(nèi)氣泡，以減少I(mǎi)OL損傷和玻璃體前界膜破裂[7]。

3.2.3 激光的總點(diǎn)數(shù)及總能量：①完成Nd：YAG激光的總“點(diǎn)數(shù)”/次：原則上所使用激光束的最小數(shù)量應(yīng)當(dāng)保證可以獲得足夠大的開(kāi)口；盡管用于膜組織的光束的數(shù)量可能＞100點(diǎn)/次，但平均光束以50點(diǎn)/次±為宜。②完成Nd：YAG激光的總“能量”/次：一般用于膜組織的光束的能量可能＜150mj/次，但平均能量以50mj/次±為宜。隨著使用能量和激光束的數(shù)量的增加，則對(duì)IOL造成損害和激光術(shù)后引起眼內(nèi)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也可隨之增大。

3.3 后囊膜切開(kāi)的不同方法，形態(tài)和直徑

3.3.1 激光切開(kāi)的方法：①開(kāi)罐環(huán)形切開(kāi)法：首個(gè)激射點(diǎn)選擇在后囊膜的上部，將He—Ne激光瞄準(zhǔn)精確聚焦在后囊膜平面，以最低能量開(kāi)始激射，逐漸提高能量，選擇剛好切開(kāi)后囊的最低單脈沖能量，以順/逆時(shí)針?lè)较颦h(huán)形切開(kāi)后囊膜，大小以視軸為中心，切開(kāi)直徑約3～4mm。②環(huán)形帶蒂切開(kāi)法：在開(kāi)罐環(huán)形切開(kāi)法的基礎(chǔ)上，只是在下方6點(diǎn)方位的后囊膜不切開(kāi)，以保留“蒂”狀的鏈接，是被激開(kāi)的后囊膜瓣帶“蒂”沉向下方。③十字形切開(kāi)法：即選擇9→3點(diǎn)水平位激開(kāi)后囊，再12→6點(diǎn)垂直位激開(kāi)后囊，即可見(jiàn)被激開(kāi)的后囊膜端點(diǎn)向4象限卷曲，后囊中央即被激開(kāi)形成直徑3～4mm的透光區(qū)。

3.3.2 后囊膜激光切開(kāi)的直徑：一般認(rèn)為以稍大于非擴(kuò)瞳孔狀態(tài)下的瞳孔直徑為宜，約4mm直徑大小。如①激光孔過(guò)大：易出現(xiàn)后囊膜放射狀裂口及玻璃體的嵌頓；或引發(fā)IOL向后方移動(dòng)，后囊膜切開(kāi)區(qū)的面積越大，IOL向后移動(dòng)的距離越大，即IOL的向后移動(dòng)的距離與后囊切開(kāi)區(qū)的大小呈正相關(guān)[8]。尤其是水凝膠IOL的攀較軟，甚至IOL有脫位到玻璃體腔的可能，因此在確保視功能有效恢復(fù)的前提下盡量減小后囊切開(kāi)區(qū)的面積，以避免IOL過(guò)度移位甚至脫位的隱患。②激光孔過(guò)?。盒g(shù)后有可能產(chǎn)生炫光，尤以夜間瞳孔大時(shí)更為明顯。

綜上所述，Nd：YAG激光是治療PCO的首選療法，能明顯提高PCO患者的視功能，是一種簡(jiǎn)便、安全、價(jià)廉、療效確切的適宜技術(shù)，能避免傳統(tǒng)術(shù)式帶來(lái)的一些并發(fā)癥，目前已成為后發(fā)障的首選療法。正確的掌握適應(yīng)證，選擇治療時(shí)機(jī)及精準(zhǔn)熟練地掌握激光儀的操作技巧是保障治療成功的必要因素，同時(shí)病人和醫(yī)生的良好配合也是治療成功的關(guān)鍵。在臨床具體應(yīng)用時(shí)還應(yīng)注意不同類(lèi)型后發(fā)障及并發(fā)癥的處理。