單孔與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療成人急性闌尾炎的安全性與有效性比較

廣東省東莞三局醫(yī)院（523710）劉濱 朱海平 杜永基

急性闌尾炎屬于普外科常見的急腹癥，發(fā)病率約為7%～9%且病情發(fā)展迅速，主要表現(xiàn)為腹痛，對(duì)患者正常工作與生活造成嚴(yán)重的影響[1]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)是臨床治療急性闌尾炎的常用手段，與開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、舒適度高等優(yōu)勢(shì)，備受廣大患者與臨床醫(yī)生的青睞[2]。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累與腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐漸由傳統(tǒng)三孔法發(fā)展為單孔法，其最大的優(yōu)勢(shì)為切口小，切口更美觀[3]。本研究選擇2016年1月～2018年3月我院就診的急性闌尾炎患者120例為研究對(duì)象，旨在分析對(duì)成人急性闌尾炎患者行傳統(tǒng)三孔法與單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療效果。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2016年1月～2018年3月接診的急性闌尾炎患者120例為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組60例，男27例，女33例；年齡20～75歲，平均年齡（39.23±4.16）歲。研究組60例，男25例，女35例；年齡21～76歲，平均年齡（39.28±4.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《黃家駟外科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、X射線檢查，結(jié)合患者體征與臨床癥狀確診；白細(xì)胞＞10×109/L，體溫＞38℃，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛；患者或家屬簽署知情同意書。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方式 研究組行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療：清潔臍孔，留置導(dǎo)尿管。術(shù)前30min靜脈滴注2.0g氨曲南或1.5g頭孢呋辛。全麻氣管插管，引導(dǎo)患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，做一約10mm縱行切口于臍右下緣切口。創(chuàng)建人工氣腹，將腹腔鏡、無損傷抓鉗等置入。對(duì)腹腔進(jìn)行探查，沿結(jié)腸帶找闌尾根部提起闌尾尖端，將其經(jīng)臍部切口提出體外，分段切斷闌尾系膜，并實(shí)施結(jié)扎。距離盲腸0.3～0.5cm位置切斷闌尾根部，術(shù)中殘端不予以縫合。若闌尾系膜較短難以提出時(shí)，則將系膜、闌尾經(jīng)闌尾尖端以電鉤游離至闌尾根部，待闌尾完全裸化后，將其提出切口外，并切除，于腹腔內(nèi)縫合。檢查術(shù)野是否存在活動(dòng)性出血，將手術(shù)器械退出，并排出氣腹。使用聚維酮碘消毒切口，縫合切口。對(duì)照組行傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療：于臍部上緣做10mm臍孔，并將此切口作為觀察孔。經(jīng)切口置入套管針，創(chuàng)建人工氣腹，維持氣腹壓，隨后置入腹腔鏡。分別將10mm和5mm套管針經(jīng)恥骨聯(lián)合左下腹、上方麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿置，并以此為輔助和主要操作孔。其余操作與研究組相同。兩組手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生實(shí)施操作。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)一般情況。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度、排氣時(shí)間、切口美容效果等。根據(jù)患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)切口瘙癢、疼痛、瘢痕增生、硬度等情況與不適感對(duì)患者切口美容效果進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)分值為1～5分，分值高低與美容效果呈正比。使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組術(shù)后24h疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10分，分值越高則疼痛程度越嚴(yán)重。②并發(fā)癥。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口瘢痕重度增生、切口感染、穿刺孔感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，使用()表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 與對(duì)照組相比，研究組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、首次臥床時(shí)間、疼痛程度、臥床時(shí)間較低，手術(shù)時(shí)間、切口美容效果評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 兩組手術(shù)情況對(duì)比()

附表 兩組手術(shù)情況對(duì)比()

疼痛程度（分）對(duì)照組（n=60） 10.31±4.35 46.28±5.27 25.85±5.29 6.30±1.74 18.49±4.71 7.36±1.42 6.64±2.48研究組（n=60） 8.74±2.13 50.10±7.39 16.34±4.31 4.77±1.02 13.48±3.17 8.26±1.08 3.32±1.89 t 2.511 3.600 10.796 5.876 6.635 3.908 12.272 P 0.013 0.002 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后首次排氣時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后臥床時(shí)間（h）切口美容效果（分）

2.2 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率5.00%低于對(duì)照組10.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

急性闌尾炎是一種以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主要表現(xiàn)的外科常見病。臨床針對(duì)急性闌尾炎多使用手術(shù)治療，因腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間段、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為臨床治療闌尾炎的主要術(shù)式。隨著微創(chuàng)理念的深入和微創(chuàng)技術(shù)的不斷積累，患者對(duì)手術(shù)要求日益提高，而提高對(duì)術(shù)后瘢痕美觀性的要求[5]。單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)以臍部為手術(shù)切口，臍部皮膚皺褶便于隱藏手術(shù)瘢痕，可達(dá)到“無瘢痕”的微創(chuàng)效果。

臍是人體出生后臍帶脫落形成的瘢痕，位置隱蔽、為腹壁較為薄弱部分且大的神經(jīng)血管少。單孔法以臍為天然靶點(diǎn)，切口愈合后可與臍融為一體，且切口少，可減少縫合所致的瘢痕，美觀度明顯增加。劉興軍[6]等分析顯示經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)三孔法可獲得更好的美容效果，技術(shù)上安全可行。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、首次臥床時(shí)間、疼痛程度、臥床時(shí)間較低，手術(shù)時(shí)間、切口美容效果評(píng)分較高，提示與傳統(tǒng)三孔法相比，單孔法創(chuàng)傷小、疼痛小、術(shù)后恢復(fù)快、切口美容效果更佳。單孔法術(shù)中避免過度牽拉腸系膜與闌尾，減少細(xì)膜血管破裂出血發(fā)生幾率，減少術(shù)中出血量；單孔法手術(shù)切口少、術(shù)后出血量少，可減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛程度，利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，不僅能加速創(chuàng)口愈合、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，可縮短肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間，加快患者術(shù)后愈合進(jìn)程。本研究中，研究組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，且研究組并發(fā)癥總發(fā)生率略低，提示單孔法與傳統(tǒng)三孔法相比安全性更佳，利于患者術(shù)后恢復(fù)。主要是因單孔法僅有一個(gè)切口，手術(shù)器械均經(jīng)此切口置入腹腔，位置相對(duì)集中，器械與鏡頭容易相互碰撞、干擾，且限制了腹腔鏡鏡頭的調(diào)節(jié)，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，而延長手術(shù)時(shí)間有關(guān)。此外，單孔法中需體外縫合線牽引、前后牽拉并經(jīng)特殊轉(zhuǎn)角操作器械間接形成“黃金三角”操作，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)牽拉、暴露、縫合或剪切。腔鏡外科醫(yī)生需經(jīng)歷“學(xué)習(xí)曲線”以掌握單孔法治療的各項(xiàng)操作技能，以增加手術(shù)操作熟練度，縮短手術(shù)時(shí)間。綜上所述，與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療成人急性闌尾炎具有創(chuàng)傷小、疼痛小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，并可獲得更理想的切口美容效果，安全性更高，值得臨床推廣。