認(rèn)識(shí)骨關(guān)節(jié)炎

王偉東

主任醫(yī)師、副教授，醫(yī)學(xué)博士，骨科關(guān)節(jié)科副主任，浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)專(zhuān)科（骨關(guān)節(jié)?。┖髠鋵W(xué)科帶頭人，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)青年委員，中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨傷科分會(huì)關(guān)節(jié)專(zhuān)委會(huì)委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷委員青年委員，浙江省創(chuàng)傷委員會(huì)青年委員。曾在德國(guó)Diakonic、Endoklinic醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院進(jìn)修關(guān)節(jié)置換技術(shù)。擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療骨關(guān)節(jié)疾病，人工髖、膝、肩關(guān)節(jié)置換及翻修手術(shù)；在使用補(bǔ)腎中藥復(fù)方治療髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死保髖治療方面有自己獨(dú)到的見(jiàn)解。目前能熟練開(kāi)展人工髖、膝、肩關(guān)節(jié)初次置換術(shù)和翻修術(shù)，嚴(yán)重畸形膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，高齡粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，各類(lèi)四肢創(chuàng)傷及矯形手術(shù)，省內(nèi)領(lǐng)先開(kāi)展側(cè)臥位DAA人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。發(fā)表SCI及國(guó)內(nèi)一級(jí)論文20余篇，參編著作2部。獲浙江省自然基金委員等資助多項(xiàng)，獲浙江中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新一等獎(jiǎng)和浙江省科學(xué)技術(shù)三等獎(jiǎng)各1項(xiàng)。

為什么會(huì)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎呢？其發(fā)病的原因又是什么呢？

其實(shí)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：

肥胖 體重的增加和膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。

機(jī)械性或解剖學(xué)異常 關(guān)節(jié)發(fā)育異常，多發(fā)性骨骺發(fā)育不良、陳舊性骨折、半月板切除術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、急慢性損傷。

炎癥性關(guān)節(jié)疾患 化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、貝赫切特綜合征、Paget病。

代謝異常 痛風(fēng)、Gaucher病、糖尿病、進(jìn)行性肝豆?fàn)詈俗冃浴④浌氢}質(zhì)沉著癥、羥磷灰石結(jié)晶。

內(nèi)分泌異常 肢端肥大癥、性激素異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退伴黏液性水腫、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。

骨質(zhì)疏松 當(dāng)軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時(shí)，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率就增多。

外傷和力的承受異常 膝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，當(dāng)關(guān)節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會(huì)出現(xiàn)軟骨的退行性變。正常的關(guān)節(jié)和活動(dòng)甚至劇烈運(yùn)動(dòng)后是不會(huì)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的。

遺傳因素 不同種族的關(guān)節(jié)受累情況是各不相同的，如髖關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎在白種人中多見(jiàn)，但有色人種及國(guó)人中少見(jiàn)，性別亦有影響，本病在女性中較多見(jiàn)。資料表明，患有Heberden結(jié)節(jié)的婦女，其母親和姊妹的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率遠(yuǎn)比無(wú)此病的家屬要高2～3倍。

神經(jīng)性缺陷 周?chē)窠?jīng)炎、脊髓空洞癥、Charcot關(guān)節(jié)病。

骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制又是什么呢？其實(shí)，關(guān)節(jié)軟骨是由1～2mm厚的膠原纖維、糖蛋白、透明質(zhì)酸酯聚集而成，當(dāng)水合作用時(shí)就起了墊子樣的作用，以吸收和分散所承受的負(fù)重和機(jī)械力量。在生理狀況下，關(guān)節(jié)軟骨依靠關(guān)節(jié)周?chē)c熱的收縮及軟骨下的骨質(zhì)來(lái)完全上述的任務(wù)。肌肉的收縮除帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)外，同時(shí)起著橡皮帶樣的作用，吸收了大量傳來(lái)的沖力，保護(hù)了關(guān)節(jié)。當(dāng)發(fā)生意外（如摔跤）時(shí)，因?yàn)榧∪鈱?duì)此突發(fā)的震動(dòng)不能及時(shí)作出保護(hù)性反應(yīng)而使關(guān)節(jié)負(fù)重加重，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。此外，肌肉老化、周?chē)窠?jīng)病變時(shí)，肌肉吸收能量的功能也大大減弱。協(xié)助軟骨承受負(fù)重的另一因素是軟骨下呈現(xiàn)網(wǎng)狀分布的骨質(zhì)量，其質(zhì)地雖較軟骨硬，但比骨皮質(zhì)軟，故具有高度彈性，有利于承受壓力。

骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在以下兩種情況：一是關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下皮質(zhì)地、關(guān)節(jié)周?chē)∪庥挟惓r(shí)，如老年性退行性變、骨質(zhì)疏松、炎癥、代謝性疾病等；二是關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)下骨質(zhì)、關(guān)節(jié)周?chē)∪怆m正常但因承受了過(guò)度性壓力，如肥胖、外傷等。

骨關(guān)節(jié)炎是退行性病變，由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生，又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等。臨床表現(xiàn)為“緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等”?；ぱ资且环N無(wú)菌型炎癥，多由膝關(guān)節(jié)扭傷和多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷所致。臨床發(fā)現(xiàn)，滑膜功能異常可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)液無(wú)法正常生成和吸收，膝關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生積液?；さ男螒B(tài)改變還會(huì)影響膝關(guān)節(jié)軟骨，不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。它主要有以下幾種癥狀。

1.關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：關(guān)節(jié)疼痛及壓痛是骨關(guān)節(jié)炎最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為36.8%～60.7%；疼痛在各關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，其中以髖、膝及指間關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)。初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重；疼痛常與天氣變化有關(guān)，寒冷、潮濕環(huán)境均可加重疼痛。骨關(guān)節(jié)炎晚期可以出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤其明顯。

膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛有以下特點(diǎn)：關(guān)節(jié)痛與活動(dòng)有關(guān)，在休息后疼痛就緩解；在關(guān)節(jié)靜止久后再活動(dòng)，局部出現(xiàn)短暫的僵硬感，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30分鐘，活動(dòng)后消失；病情嚴(yán)重者即使在休息時(shí)都有關(guān)節(jié)痛和活動(dòng)的受限；受累關(guān)節(jié)往往伴有壓痛、骨性肥大、骨性摩擦音、少數(shù)患者有畸形。

2.關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，俗稱(chēng)晨僵，活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾至十幾分鐘，極少超過(guò)30分鐘?；颊咴诩膊≈衅诳沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重，最終導(dǎo)致殘疾。

3.關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)腫大以指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最為常見(jiàn)且明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)。膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或滑膜炎癥積液也可造成關(guān)節(jié)腫大。

4.骨摩擦音（感）：常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。由于關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不平整，活動(dòng)時(shí)可以出現(xiàn)骨摩擦音（感）。

5. 肌肉萎縮：常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)能力下降可以導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，關(guān)節(jié)無(wú)力。

通常，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病緩慢，癥狀多出現(xiàn)在40歲以后，隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病者增多。女性的發(fā)病率高于男性。年輕的患者經(jīng)常會(huì)有較大的運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)中容易因膝關(guān)節(jié)受到打擊、扭轉(zhuǎn)或運(yùn)動(dòng)過(guò)度導(dǎo)致腫脹、疼痛、活動(dòng)困難、走路跛行、局部皮膚溫度高、皮膚腫脹緊張或關(guān)節(jié)穿刺出血性液體等情況。

骨關(guān)節(jié)炎的治療目的主要是緩解疼痛，延緩疾病進(jìn)展，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。其治療原則是依據(jù)患者年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇階梯化及個(gè)體化治療。

（一）基礎(chǔ)治療

對(duì)病變程度不重、癥狀較輕的骨關(guān)節(jié)炎患者是首選的治療方式。強(qiáng)調(diào)改變生活及工作方式的重要性，使患者樹(shù)立正確的治療目標(biāo)，減輕疼痛，改善和維持關(guān)節(jié)功能，延緩疾病進(jìn)展。

1.健康教育：醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)通過(guò)口頭或書(shū)面形式進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎的知識(shí)宣教并幫助患者建立長(zhǎng)期檢測(cè)及評(píng)估機(jī)制，根據(jù)每日活動(dòng)情況，建議患者改變不良的生活及工作習(xí)慣，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，同時(shí)減少或避免爬樓梯、爬山等。減輕體重不但可以改善關(guān)節(jié)功能，而且可減輕關(guān)節(jié)疼痛。

2.運(yùn)動(dòng)治療：在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇正確的運(yùn)動(dòng)方式，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，從而達(dá)到減輕疼痛，改善和維持關(guān)節(jié)功能，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，延緩疾病進(jìn)程的目的。

（1）低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)：采用正確合理的有氧運(yùn)動(dòng)方式可以改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。應(yīng)依據(jù)患者發(fā)病部位及程度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行選擇。

（2）關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α坑?xùn)練：加強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α浚瓤筛纳脐P(guān)節(jié)穩(wěn)定性，又可促進(jìn)局部血液循環(huán)，但應(yīng)注重關(guān)節(jié)活動(dòng)度及平衡（本體感覺(jué)）的鍛煉。由醫(yī)生依據(jù)患者自身情況及病變程度指導(dǎo)并制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案。常用方法：①股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；②直腿抬高加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練；③臀部肌肉訓(xùn)練；④靜蹲訓(xùn)練；⑤抗阻力訓(xùn)練。

（3）關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：主要指膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位的屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度。常用方法包括：①關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；②牽拉；③關(guān)節(jié)助力運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3.物理治療：主要是通過(guò)促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛、提高患者滿(mǎn)意度的目的。常用方法包括水療、冷療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩、針灸等。不同的治療方法適用的人群不同，但目前經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸的使用尚存一定爭(zhēng)議，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。

4.行動(dòng)輔助：通過(guò)減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重來(lái)減輕疼痛和提高患者滿(mǎn)意度，但不同患者的臨床收益存在一定差異。患者必要時(shí)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的行動(dòng)輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等，也可選擇平底、厚實(shí)、柔軟、寬松的鞋具輔助行走。但對(duì)改變負(fù)重力線(xiàn)的輔助工具，如外側(cè)楔形鞋墊尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。

（二）藥物治療

應(yīng)根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎患者病變的部位及病變程度，內(nèi)外結(jié)合，進(jìn)行個(gè)體化、階梯化的藥物治療。

1.非甾體類(lèi)抗炎藥物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs，NSAIDs 類(lèi)）：是骨關(guān)節(jié)炎患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物，包括局部外用藥物和全身應(yīng)用藥物。

（1）局部外用藥物：在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，可使用各種NSAIDs 類(lèi)藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等。局部外用藥物可迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)中、重度疼痛可聯(lián)合使用局部外用藥物與口服NSAIDs類(lèi)藥物。

（2）全身應(yīng)用藥物：根據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用的是口服藥物。用藥原則：①用藥前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)；②根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化；③盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類(lèi)藥物重復(fù)或疊加使用；④用藥3個(gè)月后，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。注意事項(xiàng)：口服 NSAIDs 類(lèi)藥物的療效與不良反應(yīng)對(duì)于不同患者并不完全相同，應(yīng)參閱藥物說(shuō)明書(shū)并評(píng)估服用 NSAIDs 類(lèi)藥物的風(fēng)險(xiǎn)，包括上消化道、腦、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后選擇性用藥。如果患者上消化道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可使用選擇性COX-2 抑制劑，如使用非選擇性 NSAIDs類(lèi)藥物，應(yīng)同時(shí)加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑。如果患者心血管疾病危險(xiǎn)性較高，應(yīng)慎用NSAIDs類(lèi)藥物（包括非選擇性和選擇性COX-2抑制劑）。同時(shí)口服兩種不同的NSAIDs類(lèi)藥物不但不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.鎮(zhèn)痛藥物：對(duì)NSAIDs類(lèi)藥物治療無(wú)效或不耐受者，可使用非 NSAIDs 類(lèi)藥物、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑、對(duì)乙酰氨基酚與阿片類(lèi)藥物的復(fù)方制劑。但需要強(qiáng)調(diào)的是，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對(duì)較高，建議謹(jǐn)慎采用。

3. 關(guān)節(jié)腔注射藥物：可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。但該方法是侵入性治療，可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作及規(guī)范操作。

（1）糖皮質(zhì)激素：起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復(fù)多次應(yīng)用激素會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，建議每年應(yīng)用最多不超過(guò)2～3次，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3～6個(gè)月。