意識障礙（昏迷）患者的康復治療新理念

李景琦 海燕

去年5月，81歲的季老太太因車禍導致意識障礙，接受鉆孔顱內(nèi)血腫引流術(shù)等治療，但意識障礙未改善。12月，季老太太轉(zhuǎn)入杭州明州腦康康復醫(yī)院（簡稱“杭州腦康”），入院時依然意識模糊。鑒于老太太年事已高，昏迷時間較長，醫(yī)護團隊綜合評估后為其制定了高壓氧聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激、電刺激療法、針灸、運動療法，并配合藥物醒腦的治療方案。

經(jīng)過一個多月的治療，老太太意識狀態(tài)有了明顯改善。今年4月初，老太太意識清楚，可在攙扶時行走，生活可簡單自理。

什么是意識障礙

意識障礙（DOC）是指患者對自身和周圍環(huán)境刺激的覺醒感知能力不同程度地降低或喪失。根據(jù)覺醒障礙程度可分為嗜睡、昏睡、昏迷；根據(jù)意識內(nèi)容障礙可分為微小意識狀態(tài)（MCS）、譫妄狀態(tài)、植物狀態(tài)/無反應(yīng)覺醒綜合征（VS/UWS）等。

DOC是嚴重顱腦損傷后常見的臨床表現(xiàn)，導致DOC的原因包括創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）、卒中、心臟驟停、感染以及一些代謝性因素所導致的腦損傷。DOC患者大部分伴隨不同程度認知功能障礙、言語障礙、行為障礙、運動障礙等，均嚴重影響患者的日常生活能力，使其生活質(zhì)量下降，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟和護理負擔。

意識障礙的康復時機

目前，對因顱腦損傷導致意識障礙患者的研究和治療指南基本上都集中于以減少死亡率為目的的早期搶救管理與以改善運動、認知和生活能力為目的的后期功能康復。搶救管理與早期康復同步進行逐漸成為共識，臨床中可實現(xiàn)“早期康復改變命運，晚期康復改善殘疾”。

早期康復一般指發(fā)病后2周內(nèi)開始的康復。關(guān)于早期康復的時機，不少專家學者認為應(yīng)該從血流動力學及呼吸功能穩(wěn)定后即開始，若患者生命體征平穩(wěn)，即使帶有引流管，也應(yīng)早期離床接受物理治療。越早介入康復治療，越有利于患者身體功能的恢復，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

對于意識障礙患者，發(fā)病3個月內(nèi)是治療的黃金期。經(jīng)過早期康復治療，大部分患者的意識狀態(tài)都能得到改善。并且，越早開始康復促醒治療，意識狀態(tài)改善越明顯，后遺癥也越少。對于1年以上病程的腦外傷患者或者6個月以上病程的缺氧患者而言，蘇醒希望就變得非常渺茫。

意識障礙的治療方案

對顱腦損傷后意識障礙患者的臨床促醒治療應(yīng)堅持整體治療、腦保護治療、確保呼吸道暢通、防止感染。臨床上的康復治療原則是增加中樞神經(jīng)的傳入刺激，改善中樞血供，促進各類神經(jīng)生長因子的分泌。常用方法包括神經(jīng)營養(yǎng)藥物和免疫促醒治療、高壓氧、經(jīng)顱磁刺激、神經(jīng)電刺激、音樂刺激、針灸治療等。

高壓氧

高壓氧治療具有顯效迅速，能縮短病程、降低后遺癥的發(fā)生以及促進患者康復等優(yōu)點，可以有效糾正患者腦組織缺血缺氧狀態(tài)，促進腦部功能恢復。高壓氧治療的主要目的在于改善患者體內(nèi)的血氧分壓情況，提高血氧飽和度，保證腦部血液供給，進而促進患者清醒，促進意識狀態(tài)恢復。

有一位70歲的腦出血術(shù)后患者，入院時帶呼吸機，意識不清。排除禁忌癥后予以高壓氧綜合治療，患者帶呼吸機入氧艙，過程平穩(wěn)順利，隨后意識狀態(tài)表現(xiàn)出改善，對言語表達可以理解，對指令有穩(wěn)定反應(yīng)，能利用手指活動表達，四肢自主活動明顯增多。8次高壓氧治療后，患者腦干腫脹明顯好轉(zhuǎn)，腦室內(nèi)積血減少，上肢能跟隨音樂節(jié)奏節(jié)律性打拍，對答有穩(wěn)定回應(yīng)。出院時，意識清楚，對答切題，四肢肌力Ⅳ級。

經(jīng)顱磁刺激

經(jīng)顱磁刺激（TMS）是一項新興的神經(jīng)刺激技術(shù)，具有無痛、無創(chuàng)、簡單快捷的優(yōu)點。重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）主要是通過每次輸出兩個以上的有規(guī)律的重復TMS，有規(guī)律、有節(jié)律地重復刺激，通過改變刺激頻率以興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能，通過雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來實現(xiàn)促醒。

研究表明，在常規(guī)促醒康復治療（包括藥物治療，高壓氧，語言、聲樂及光刺激，針灸，推拿及運動療法等）的基礎(chǔ)上加入rTMS 治療，患者的GCS（格拉斯哥昏迷指數(shù)）評分及CRS-R（昏迷恢復量表）評分較未加入rTMS 治療組的患者有改善。

嗜好刺激

音樂刺激是治療喚醒嚴重意識障礙患者的重要手段。在一項小樣本量研究中，對嚴重意識障礙患者（包括MCS和VS）分別予以音樂刺激與嗜好刺激，而后統(tǒng)計兩組患者腦電信號小波能量變化量，以判別兩種刺激下腦電響應(yīng)的強弱。

結(jié)果表明，嚴重意識障礙患者對嗜好刺激的響應(yīng)程度大于音樂刺激。MCS和VS組在嗜好刺激后的小波能量變化量均值均大于音樂刺激，且MCS對嗜好刺激的腦電能量值響應(yīng)程度明顯大于音樂刺激，而VS組對兩種刺激不具有顯著差異性。故在臨床治療中，對于MCS的促醒，可優(yōu)先選擇嗜好刺激。

神經(jīng)電刺激

目前涉及昏迷促醒的神經(jīng)電刺激主要有正中神經(jīng)電刺激（MNES）、脊髓電刺激（SCS）、經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）、迷走神經(jīng)電刺激（VNS）和深部腦電刺激（DBS）等。神經(jīng)電刺激治療技術(shù)發(fā)展迅速，在已昏迷促醒的臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究方面取得了一定進展。

意識障礙的康復鍛煉

在患者病情穩(wěn)定后進行早期綜合康復治療鍛煉可以促進神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)聯(lián)系快速建立，促進神經(jīng)功能正常恢復，促進患者肢體功能的恢復。

完善先進的康復設(shè)施是保證康復效果的基礎(chǔ)。在康復鍛煉前，為患者量身定制鍛煉方案很重要，根據(jù)患者性別、年齡、患病前正常生活狀態(tài)、興趣愛好分階段設(shè)置目標，設(shè)置相應(yīng)的訓練方式，將訓練目標精細分布到訓練中，用可視化的康復效果激勵患者，形成良性循環(huán)。同時，要注重激發(fā)患者的康復欲望，激發(fā)陪護家屬的信心，使患者、家屬及醫(yī)護人員形成合力，營造積極的康復環(huán)境，使患者達到最佳的康復效果。