廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)院患者住院費用變化情況分析

劉芹 常仁杰 畢懷梅 畢立雄 郭趣 張朔瑋 馮啟明

1 云南中醫(yī)藥大學護理學院，昆明，650500；2 云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明，650011；3 廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，南寧，530021

2015年6月《國務院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》標志著我國縣級公立醫(yī)院綜合改革的全面啟動?！兑庖姟穼h級公立醫(yī)院改革內(nèi)容作出了詳盡明確的規(guī)定，指出破除“以藥補醫(yī)”機制為綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長是進一步深化公立醫(yī)院改革的重要任務[1]。本研究運用關(guān)聯(lián)分析法及結(jié)構(gòu)變動法綜合分析廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)院患者住院費用共十項，構(gòu)成等情況，旨在為相關(guān)部門切實減輕人民就醫(yī)負擔提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2014-2016年廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)?；颊咦≡嘿M用包含床位、診察、檢查、治療、手術(shù)、化驗、護理、藥品、衛(wèi)生材料及其他住院費。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)法?；疑P(guān)聯(lián)分析法已在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中得到廣泛應用，該法能在計算過程中進行無量綱化處理，避免對指標的干擾，從而使計算程序簡化，易于操作。利用患者住院各項目費用數(shù)據(jù)作為變量指標，運用灰色關(guān)聯(lián)方法構(gòu)建灰色數(shù)列模型。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動法。采用結(jié)構(gòu)變動法對樣本醫(yī)院患者住院費用結(jié)構(gòu)變動情況進行分析。通過計算結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度及結(jié)構(gòu)貢獻率，分析住院費用情況。

2 結(jié)果

2.1 綜合改革前后人均住院費用及變化情況

作為綜合改革的節(jié)點，2015年人均住院費用較2014年環(huán)比增長9.59%，2016年較2015年環(huán)比增長1.05%，2014-2016年年均環(huán)比增長5.32%。3年間除治療費及藥品費呈先升后降趨勢外，其他住院費項目均呈不同程度增長趨勢。診察費增幅最大，年均增長率高達113.8%，治療費增幅最小，為3.75%。見表1。

綜合改革前后三年間，住院費用中的藥品、化驗、治療及衛(wèi)生材料費占總住院費用的構(gòu)成比排列前四，均超過10%，以藥品費構(gòu)成比最高，2014年高達34%，但其構(gòu)成比呈逐年下降趨勢。床位、診察及護理費構(gòu)成比呈逐年上升趨勢。見表2、表3。

表1 新醫(yī)改前后36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院人均住院費用(元)及其環(huán)比增長率(%)

2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析法結(jié)果

本研究選取每個指標的最大值作為參考數(shù)列，記為X0。

2.2.1 收集數(shù)據(jù)，確實指標體系，形成矩陣,見表3。

2.2.2 根據(jù)參考數(shù)列計算差數(shù)列及最值。以各項住院費用為比較數(shù)列記為Xi(k)，計算差數(shù)列記為Δi(k)，Δi(k) =| Xi(k) - X0(k) | (k取1-3，分別代表2014-2016年，i為指標數(shù))，見表4。差數(shù)列絕對值的最大值Δ(max)=182.94，最小值Δ(min)=0。

2.2.3 計算關(guān)聯(lián)系數(shù)。采用以下公式分別計算每個比較序列與參考序列對應相關(guān)指標的關(guān)聯(lián)系數(shù)。結(jié)果見表5。其中ρ代表分辨系數(shù)，取值范圍在0-1之間，一般取ρ為0.5。公式為：

關(guān)聯(lián)度反映各項目費用對人均總住院費用的優(yōu)劣程度，關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)度越高，提示該項目對總費用的影響程度越大。其中，藥品費的關(guān)聯(lián)度最大，化驗費的關(guān)聯(lián)度最小。各項費用對總費用的影響程度由小到大依次為：化驗、衛(wèi)生材料、診察、護理、其他費、治療、檢查、床位、手術(shù)及藥品費。見表6。

2.3 綜合改革前后人均住院費用的結(jié)構(gòu)變動值及變動方向

綜合改革前后廣西貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院的人均住院費用的總結(jié)構(gòu)變動值為15.24%，平均變動度為7.86%。以2015年作為新醫(yī)改的節(jié)點不難發(fā)現(xiàn)，藥品費均呈負向變動，提示該項費用在總住院費中呈逐年下降趨勢。治療費及其他住院費用在新醫(yī)改節(jié)點前呈正向變動，而后呈負向變動，提示該兩項費用呈先升后降的波動趨勢。見表7。

2.4 各項住院費用對總住院費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率

綜合改革前后，住院費用中的藥品費、診察費、化驗費及衛(wèi)生材料費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率位居前四位，分別為45.97%、10.81%、10.64%、9.01%。四項項目對總住院費用的累計貢獻率高達76.43%。綜合改革前后，其他住院費貢獻率呈逐年遞減趨勢，檢查費、化驗費及藥品費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率呈先降后升的趨勢，其余六項費用變動貢獻率均呈先升后降趨勢。見表8。

表2 綜合改革前后36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院人均各項費用占住院總費用的比例(%)

表3 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費用情況(元)

表4 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費用差數(shù)列

表5 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費關(guān)聯(lián)系數(shù)

表6 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費關(guān)聯(lián)序及關(guān)聯(lián)度

表7 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

表8 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

3 討論

3.1 縣級公立醫(yī)院綜合改革取得明顯進展，但“以藥補醫(yī)”局面尚未完全打破

2014-2016年廣西36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院患者住院費用較綜合改革前逐年增加，但增速顯著下降。3年間各樣本醫(yī)院住院患者人均住院費構(gòu)成比仍以藥品收入占比最高，但逐年下降，占比由綜合改革前的34.00%降為綜合改革后的27.00%?；疑P(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)藥品費用是人均住院費用最主要影響因素，該結(jié)果與李雙雙研究一致[2]。結(jié)構(gòu)變動分析發(fā)現(xiàn)藥品費用的結(jié)構(gòu)變動絕對值為7.01，位居人均住院項目第一位，亦提示藥品收入變動是人均住院費用的最主要影響因素。但藥品費構(gòu)成比以年均6.01%的比例逐年下降，這可能與2015年廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革的全面推開及《意見》“全面取消藥品加成”及財政補助等政策有關(guān)。在取消藥品加成的補償方面，2015年廣西仍有4個貧困縣未取得“取消藥品加成”補償，縣均補償為75.93萬元，2016年綜合改革后36個貧困縣全部相繼得到財政補償，縣均補償增加至96.56萬元。隨著縣級公立醫(yī)院綜合改革的不斷深入，“取消藥品”補償所占財政補償總比例仍較低，綜合改革后僅占5.65%。“以藥補醫(yī)”的局面已得到一定改善，政府可酌情適當提高財政補助力度，以防醫(yī)院收費的隱形轉(zhuǎn)化，鞏固“全面取消藥品加成”成果。

3.2 縣級公立醫(yī)院住院費用控制初見成效，但“化驗養(yǎng)醫(yī)、檢查養(yǎng)醫(yī)、材料養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象仍然存在

綜合改革前后樣本醫(yī)院人均住院費用增速雖有所下降，但費用結(jié)構(gòu)卻不盡合理。化驗、材料及檢查費構(gòu)成比僅次于藥品費?；疑P(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)檢查費對總住院費的影響較大，且在三年間結(jié)構(gòu)變動值均為正向變動，其中化驗費及材料費結(jié)構(gòu)變動絕對值僅次于藥品費，結(jié)構(gòu)變動貢獻率分別為10.64%和9.01%，僅次于藥品費和診察費。鄒勝男等人(2014年)在分析公立醫(yī)院改革對安徽省某試點縣級醫(yī)院費用的影響時也發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生材料費不合理的問題[3]。該現(xiàn)象可能與醫(yī)院在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下變相衍變出的隱形手段有關(guān)[4]。本研究表明控制非勞務價值的三項住院費用項目也是完善患者住院費用結(jié)構(gòu)的重要環(huán)節(jié)[5]。另外，化驗與檢查費用構(gòu)成也存在一些問題?；烅椖靠赡芘c綜合改革過程中出現(xiàn)的“過度及誘導醫(yī)療”有關(guān)。檢查費用可能與各醫(yī)院在購置部分高精尖醫(yī)療設備過程中不論證或論證不充分, 忽視設備的實用性和應用條件，導致費用攀升有關(guān)。因此，醫(yī)院應通過醫(yī)療設備運行信息的及時反饋和績效評價，為外部財政投入提供參考, 控制醫(yī)療服務價格，進一步減輕患者醫(yī)療負擔。

3.3 部分體現(xiàn)醫(yī)務人員價值的住院費用構(gòu)成逐漸合理，但仍有較大提升空間

廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)院患者人均住院費用中體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)及勞動價值的診察及護理費用年均增長率雖分別高達113.80%和34.93%，但構(gòu)成比相對較低，僅占比1.22%及2.66%，變動值及結(jié)構(gòu)貢獻率相對較高。而同樣能體現(xiàn)醫(yī)務人員價值的治療及手術(shù)費用年均增長率及構(gòu)成比均不太樂觀，且治療費用的變動值呈負方向，變動值及貢獻率也相對偏低。由此可見，在縣級公立醫(yī)院綜合改革的推動之下，相關(guān)部門逐漸認識到醫(yī)療服務項目的實際勞動成本和價值的重要性。故建議把取消“藥品加成”作為破除“以藥補醫(yī)”機制的切入點和突破口，精確測算勞務成本價值，兼顧各方利益，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格，優(yōu)化住院費用結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療服務成本[6]。醫(yī)務人員價值體現(xiàn)不足易影響醫(yī)院人力資源的穩(wěn)定性[7-8]。建議按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑破除舊機制、建立新機制，切實減輕人民群眾醫(yī)療負擔。同時，在基于提倡并重視患者體驗的時代環(huán)境下，從勞務價值層次先滿足醫(yī)務人員，提升醫(yī)務人員工作積極性及工作質(zhì)量[9]，以提升患者的滿意度及就醫(yī)體驗，最終提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及服務效率[10]。