2013-2018年吉林省公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)及變動(dòng)趨勢(shì)研究

于洗河 賈歡歡 孫宇哲 李瑩瑩 宋芳英

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長(zhǎng)春，130021

公立醫(yī)院改革作為新醫(yī)改的五大重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，受到政府和社會(huì)公眾的廣泛關(guān)注。在經(jīng)過(guò)縣級(jí)公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)探索工作之后，2017年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等發(fā)布《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號(hào))，提出2017年9月底前全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革。吉林省政府在2013年開(kāi)始實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，至2017年已全面推開(kāi)了公立醫(yī)院改革。本研究對(duì)吉林省公立醫(yī)院2013-2018年的住院收入進(jìn)行研究，分析住院收入構(gòu)成及其變動(dòng)趨勢(shì)，反映公立醫(yī)院改革成效，為公立醫(yī)院改革的推進(jìn)提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象包括吉林省9個(gè)市(州)的所有公立醫(yī)院，由醫(yī)院財(cái)務(wù)人員調(diào)取財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，包括人員情況、收入與支出情況等。數(shù)據(jù)的收集分2階段進(jìn)行。第1階段：2018年收集2013-2017年數(shù)據(jù)，涉及253家公立醫(yī)院；第2階段：2019年收集2018年數(shù)據(jù)，因機(jī)構(gòu)合并與停業(yè)問(wèn)題，共收集250家公立醫(yī)院數(shù)據(jù)。最終將2階段數(shù)據(jù)整理匯總成為2013-2018年公立醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)。選取住院收入數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括住院總收入、床位收入、藥品收入、診察收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入、衛(wèi)生材料收入和其他住院收入等11個(gè)部分。

1.2 研究方法

灰色關(guān)聯(lián)分析是灰色系統(tǒng)理論中的一種系統(tǒng)分析方法，從各因素的相近程度來(lái)衡量相互間的關(guān)聯(lián)水平，其基本思想是通過(guò)分析比較數(shù)列指標(biāo)變化對(duì)參考列指標(biāo)的影響來(lái)判斷其關(guān)聯(lián)度[1]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析方法是指通過(guò)描述醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，描述費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成變化，反映收入的構(gòu)成變化和總體特征變化[2]。本研究使用Excel 2016和SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，利用灰色關(guān)聯(lián)分析和結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析來(lái)分析住院收入的內(nèi)部構(gòu)成變化和影響因素。

2 結(jié)果

2.1 公立醫(yī)院住院收入及其構(gòu)成分析

公立醫(yī)院住院收入逐年增加，2018年比2013年增加了45.29%，年平均增長(zhǎng)速度為9.05%。各單項(xiàng)收入占住院收入的比例前5位依次為藥品收入、衛(wèi)生材料收入、治療收入、化驗(yàn)收入和檢查收入，其中藥品收入占比逐年降低，6年間下降10.73%；衛(wèi)生材料費(fèi)占比逐年上升，6年間增加了5.86%。見(jiàn)表1。

2.2 住院費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)分析

2.2.1 差數(shù)列和最大(小)絕對(duì)差。2013-2018年最小絕對(duì)差不變，均為藥品收入(X2)；2013-2016年最大絕對(duì)差為診察費(fèi)(X3),2017和2018年最大絕對(duì)差為其他住院收入(X10)。見(jiàn)表2。

2.2.2 關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)度。2013-2018年，各單項(xiàng)收入中藥品收入的關(guān)聯(lián)度最高，其次為衛(wèi)生材料收入，說(shuō)明藥品收入和衛(wèi)生材料收入是住院收入的主要組成部分。見(jiàn)表3和表4。

2.3 住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

2.3.1 住院收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度。2013-2018年，住院收入總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為25.04%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.01%。其中2016-2018年住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度大于2013-2016年。2013-2018年藥品收入(X2)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均為負(fù)值，說(shuō)明藥品費(fèi)用占比逐年降低；而衛(wèi)生材料收入(X9)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均為正值，且數(shù)值與其他單項(xiàng)收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值相比較大，說(shuō)明衛(wèi)生材料收入占比逐年增多且幅度較大。見(jiàn)表5和圖1。

2.3.2 住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率。2013-2014年，衛(wèi)生材料收入(X9)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，其他年度藥品收入(X2)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大。2013-2018年，藥品收入(X2)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高，其次為衛(wèi)生材料收入(X9)，第3位為化驗(yàn)收入(X5)，三者的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率合計(jì)為73.80%，所以導(dǎo)致住院收入變動(dòng)的主要原因是藥品收入、衛(wèi)生材料收入和化驗(yàn)收入的變動(dòng)。見(jiàn)表6。

表1 2013-2018年吉林省公立醫(yī)院住院收入(億元)及各單項(xiàng)收入構(gòu)成(%)

表2 2013-2018年吉林省公立醫(yī)院住院收入的差數(shù)列及最大(小)絕對(duì)差(億元)

表3 2013-2018年吉林省公立醫(yī)院各單項(xiàng)收入的關(guān)聯(lián)系數(shù)

表4 2013-2018年吉林省公立醫(yī)院各單項(xiàng)收入的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

表5 2013-2018年吉林省公立醫(yī)院各單項(xiàng)收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度分析(%)

表6 2013-2018年吉林省公立醫(yī)院各單項(xiàng)收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

圖1 2013-2018年各單項(xiàng)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)方向(%)

3 討論

3.1 藥品費(fèi)用有所下降

2013年吉林省開(kāi)展第一批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作，針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)藥費(fèi)用等制定了詳細(xì)的改革措施。在公立醫(yī)院醫(yī)療收入中，住院收入所占比例最大[8]，所以分析公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)及其變動(dòng)趨勢(shì)能夠有效反映公立醫(yī)院改革成效。結(jié)果顯示，實(shí)施公立醫(yī)院改革之后，住院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了一定變化，特別是2015年全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院改革和推行城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)之后，住院收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)更為劇烈。2013-2018年住院收入中藥品收入占比逐年降低，6年間下降10.73個(gè)百分點(diǎn)。原因有以下3個(gè)方面：①2013年開(kāi)始實(shí)施公立醫(yī)院改革，政府要求試點(diǎn)公立醫(yī)院取消藥品加成，藥品的采購(gòu)價(jià)與銷售價(jià)持平，有研究指出零加成政策降低了患者次均費(fèi)用，是解決“看病貴”問(wèn)題的有效措施[9]；②吉林省2013年開(kāi)始實(shí)施2012年版國(guó)家基本藥物目錄，并加強(qiáng)基本藥物的臨床使用監(jiān)管，對(duì)于基本藥物的使用和藥品費(fèi)用的控制具有一定的推動(dòng)作用；③國(guó)家和吉林省政府不斷完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作，并指導(dǎo)推進(jìn)藥品價(jià)格改革，而藥品集中采購(gòu)有助于形成規(guī)模化效應(yīng)從而降低藥品價(jià)格[10]，對(duì)于藥品費(fèi)用的控制起到了不容忽視的作用。

3.2 衛(wèi)生材料和化驗(yàn)收入是住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的重要影響因素

結(jié)果顯示，衛(wèi)生材料和化驗(yàn)收入與住院收入的關(guān)聯(lián)度較高，其關(guān)聯(lián)序分別為第2和第4。同時(shí)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析顯示，6年間衛(wèi)生材料和化驗(yàn)收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均為正，并且是除了藥品收入以外引起住院收入變動(dòng)的最主要因素。所以，衛(wèi)生材料的使用和化驗(yàn)服務(wù)的提供是構(gòu)成住院收入和住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的重要影響因素。原因有以下4個(gè)方面：①隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，醫(yī)院在治療上多使用一次性材料以避免交叉感染，患者對(duì)衛(wèi)生材料的全面性、多樣性和安全性的需求增加，導(dǎo)致衛(wèi)生材料費(fèi)不斷提高[11]；②由于公立醫(yī)院取消藥品加成，藥品收入占比降低，使得其他收入占比升高；③公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制被破除后，某些醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員為了逐利，為患者提供不必要的化驗(yàn)服務(wù)或衛(wèi)生材料；④新型技術(shù)材料的使用主要由企業(yè)自主定價(jià)，政府監(jiān)管存在漏洞，導(dǎo)致部分衛(wèi)生材料價(jià)格過(guò)高，使得患者的衛(wèi)生材料費(fèi)和醫(yī)院的衛(wèi)生材料收入過(guò)高[12]。

3.3 診察、手術(shù)和護(hù)理收入等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的收入占比較低

一般認(rèn)為，診察費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等在一定程度上是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的具體體現(xiàn)[13]。分析結(jié)果顯示，診察收入、手術(shù)收入和護(hù)理收入與住院收入的關(guān)聯(lián)度分別為0.74、0.76和0.75，關(guān)聯(lián)序分別為第10、第6和第8，同時(shí)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析顯示，診察收入、手術(shù)收入和護(hù)理收入三者對(duì)住院收入的變動(dòng)貢獻(xiàn)率僅為13.32%，所以診察收入、手術(shù)收入和護(hù)理收入對(duì)住院收入變化的影響程度較小，提示公立醫(yī)院改革政策實(shí)施過(guò)程中，缺乏對(duì)于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的收入項(xiàng)目的關(guān)注，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值在一定程度上未得到充分體現(xiàn)。

4 結(jié)論

吉林省公立醫(yī)院改革政策實(shí)施初見(jiàn)成效，改革政策對(duì)于調(diào)整住院收入結(jié)構(gòu)、改善“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象起到了至關(guān)重要的作用。但是公立醫(yī)院藥品收入仍然是住院收入中最主要的組成部分，衛(wèi)生材料收入和化驗(yàn)收入占比的增加也不容忽視，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的收入仍然占比較低。建議政府相關(guān)部門和醫(yī)院繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，繼續(xù)完善藥品招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)作用，促進(jìn)基本藥物的臨床使用，加強(qiáng)對(duì)藥品的價(jià)格、衛(wèi)生材料的使用、化驗(yàn)等服務(wù)提供的監(jiān)督與管理，不斷優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。除此之外，在醫(yī)改大背景下，公立醫(yī)院改革政策不僅對(duì)醫(yī)院和患者的利益產(chǎn)生影響，也涉及到醫(yī)務(wù)人員的利益。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也是公立醫(yī)院改革的主力軍，是公立醫(yī)院改革的主要參與者，所以，政府和醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員利益，合理提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，完善醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制[14]，提高醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性，推動(dòng)公立醫(yī)院改革的順利進(jìn)行。