長(zhǎng)程持續(xù)性房顫與上腔靜脈的關(guān)系研究

肺靜脈產(chǎn)生的觸發(fā)灶是多數(shù)患者心房顫動(dòng)(房顫)發(fā)生和發(fā)展的主要來(lái)源[1]，而上腔靜脈是除肺靜脈外的主要房顫觸發(fā)灶之一[2]。上腔靜脈不但與陣發(fā)性房顫相關(guān)，而且對(duì)少數(shù)持續(xù)性房顫的發(fā)生和維持有重要作用[3-4]，但上腔靜脈在長(zhǎng)程持續(xù)性房顫中的作用以及上腔靜脈經(jīng)驗(yàn)性電隔離的療效目前尚不清楚。本研究旨在探討上腔靜脈在長(zhǎng)程持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融中的作用，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年3月至10月連續(xù)入選長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者210例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，房顫持續(xù)時(shí)間>12個(gè)月?；颊叽饲熬鶡o(wú)房顫射頻消融史。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)及術(shù)后治療

雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融后，行碎裂電位消融，消融終點(diǎn)為碎裂電位消失或房顫轉(zhuǎn)為竇性心律(竇律)，隨后依次行左房房頂線與二尖瓣峽部線的線性消融。如患者有心房撲動(dòng)(房撲)病史，需行右房三尖瓣峽部線消融。根據(jù)拖帶和激動(dòng)標(biāo)測(cè)結(jié)果，房性心動(dòng)過(guò)速(房速)可分為局灶起源房速、小折返/大折返房速和來(lái)源不明的房速。局灶性房速通過(guò)激動(dòng)標(biāo)測(cè)尋找最早激動(dòng)局灶進(jìn)行消融。對(duì)于小折返/大折返，圍繞關(guān)鍵峽部進(jìn)行線性消融。經(jīng)心內(nèi)膜路徑未能實(shí)現(xiàn)二尖瓣峽部雙向阻滯時(shí)，則在冠狀竇內(nèi)進(jìn)行消融。在環(huán)肺靜脈消融前記錄上腔靜脈電位。環(huán)肺靜脈電隔離時(shí)，先顯示肺靜脈環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的通道；然后在碎裂電位消融和線性消融時(shí)顯示上腔靜脈環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管電圖，以尋找上腔靜脈內(nèi)的致心律失常灶。上腔靜脈致心律失常灶定義為上腔靜脈與房顫觸發(fā)和(或)與房顫維持相關(guān)的病灶。對(duì)可疑上腔靜脈致心律失常灶，使用環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管進(jìn)行確認(rèn)。一旦證實(shí)其致心律失常性，即在高位右房起搏情況下行上腔靜脈電隔離術(shù)。在射頻消融前，首先要對(duì)各個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行高能量起搏(10 mA)；如果觀察到膈肌刺激，則避免在該部位消融，以防發(fā)生膈神經(jīng)損傷。消融終點(diǎn)是標(biāo)測(cè)導(dǎo)管上所有上腔靜脈電位消失。在手術(shù)過(guò)程中觀察到上腔靜脈觸發(fā)性房顫或上腔靜脈快速電活動(dòng)時(shí)，對(duì)上腔靜脈致心律失常灶進(jìn)行附加性電隔離術(shù)或再次消融術(shù)。在環(huán)肺靜脈電隔離、碎裂電位消融、線性消融和房速消融術(shù)后，無(wú)論是否實(shí)現(xiàn)上腔靜脈電隔離，若不能轉(zhuǎn)復(fù)竇律，都要進(jìn)行同步直流電復(fù)律(300～360 J)轉(zhuǎn)復(fù)竇律，然后注射異丙腎上腺素尋找非肺靜脈局灶。

患者術(shù)后服用華法林抗凝治療2個(gè)月，服用抗心律失常藥物(胺碘酮或普羅帕酮)3個(gè)月。

1.3 隨訪

所有患者在導(dǎo)管消融術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)2 d，維持竇律出院。出院第14天首次復(fù)診，然后每個(gè)月復(fù)診1次。復(fù)診時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，詳細(xì)詢問(wèn)是否有心律失常再次發(fā)作的癥狀。在術(shù)后14 d及1、3、6、9和12個(gè)月行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。只要有可疑心律失常發(fā)作癥狀，患者均可隨時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并進(jìn)一步行心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查以明確。因?yàn)榉款潓?dǎo)管消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)往往具有自愈性，所以術(shù)后3個(gè)月定義為空白期?？瞻灼谶^(guò)后，出現(xiàn)任何通過(guò)心電圖和(或)動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)的癥狀性或無(wú)癥狀性的超過(guò)30 s的快速性房性心律失常發(fā)作定義為消融術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)患者的治療，首選抗心律失常藥物治療(包括胺碘酮和普羅帕酮等)；而對(duì)于藥物治療效果不佳的復(fù)發(fā)性心律失常，可以再次采取導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療。所有患者隨訪12個(gè)月，按隨訪結(jié)果分為房顫復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

均使用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用t檢驗(yàn)。消融術(shù)后發(fā)生房性心律失常的危險(xiǎn)因素分析采用logistic多因素回歸分析。以P<0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

210例患者中房顫復(fù)發(fā)組84例，未復(fù)發(fā)組126例。復(fù)發(fā)組患者的房顫病史更長(zhǎng)[(75.12±46.42)個(gè)月對(duì)(44.30±34.82)個(gè)月，P<0.01]，左心房?jī)?nèi)徑更大[(49.20±5.97)mm對(duì)(45.04±5.31) mm，P<0.01]，合并風(fēng)濕性心臟病(17.86% 對(duì)4.76%，P<0.01)和右心房擴(kuò)大(65.48%對(duì)48.41%，P=0.02)的比例更高。

僅發(fā)現(xiàn)2例患者的房顫與上腔靜脈有關(guān)。1例男性，54歲，屬于上腔靜脈觸發(fā)房顫，射頻消融時(shí)記錄的上腔靜脈電位的腔內(nèi)電圖見(jiàn)圖1；另1例女性，61歲，在手術(shù)過(guò)程中觀察到上腔靜脈快速電活動(dòng)，與房顫的維持有關(guān)，腔內(nèi)電圖見(jiàn)圖2。2例患者均無(wú)器質(zhì)性性心臟病，左房?jī)?nèi)徑分別為40 mm和39 mm，右心房大小正常。

2.2 房顫射頻消融術(shù)及臨床結(jié)果

房顫未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組在手術(shù)時(shí)間[(164.41±23.42)min對(duì)(169.88± 20.53)min]、放電時(shí)間[(73.53±17.00)min對(duì)(77.23±11.81)min]、曝光時(shí)間[(17.27±2.86)min對(duì)(17.28± 2.69)min]以及電復(fù)律患者比例[114例(90.48%)對(duì)76例(90.48%)]等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而復(fù)發(fā)組冠狀竇消融患者的比例較未復(fù)發(fā)組高[51例(60.71%)對(duì)51例(40.48%)，P<0.01]。手術(shù)結(jié)束時(shí)所有肺靜脈均實(shí)現(xiàn)隔離，所有消融的三尖瓣峽部均獲得雙向阻滯。210例患者中有102例(48.57%)患者在冠狀竇內(nèi)消融，186例(88.57%)患者實(shí)現(xiàn)二尖瓣峽部線雙向阻滯；199例(94.76%)患者實(shí)現(xiàn)房頂線完全雙向阻滯；少部分患者能夠通過(guò)消融將房顫直接轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，190例(90.48%)患者進(jìn)行電復(fù)律。

圖1 上腔靜脈觸發(fā)房顫患者的腔內(nèi)電圖

圖2 與房顫維持有關(guān)的上腔靜脈快速電活動(dòng)腔內(nèi)電圖

患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)死亡，均未發(fā)生心包填塞、氣胸和膈神經(jīng)麻痹。5例(2.38%)患者發(fā)生血管并發(fā)癥，包括血腫和假性動(dòng)脈瘤，進(jìn)行手工壓迫治療。隨訪結(jié)束時(shí)，112例(53.33%)患者在不服用抗心律失常藥物的情況下能夠維持竇律，包括前述2例上腔靜脈有病灶的患者；14例(6.67%)患者服用抗心律失常藥物情況下能夠維持竇律；84例患者房顫復(fù)發(fā)。

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，房顫持續(xù)時(shí)間和左房?jī)?nèi)徑是長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表1)。

表1 Logistic回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)程持續(xù)性房顫與上腔靜脈有關(guān)的比例較低(0.95%)。房顫的持續(xù)時(shí)間和左房?jī)?nèi)徑是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，已在既往的研究中被證實(shí)[5]。

上腔靜脈被認(rèn)為是除肺靜脈起源外最常見(jiàn)的房顫起源，房性肌袖生長(zhǎng)到上腔靜脈被認(rèn)為是房顫的常見(jiàn)來(lái)源之一[6]。Higuchi等[7]研究發(fā)現(xiàn)，上腔靜脈起源的房顫患者(12例)上腔靜脈肌袖長(zhǎng)于非上腔靜脈起源的房顫患者(48例)。然而，這些研究都只關(guān)注于陣發(fā)性房顫和上腔靜脈起源的房顫。有研究顯示在130例陣發(fā)性房顫患者中，8例由上腔靜脈起源的異位搏動(dòng)引發(fā)，在9個(gè)月的隨訪中，8例患者均未服用抗心律失常藥物，也沒(méi)有心動(dòng)過(guò)速或上腔靜脈梗阻的癥狀[8]。在Lin等[9]的研究中，240例陣發(fā)性房顫患者中有27例(11%)發(fā)生了由上腔靜脈起源的異位搏動(dòng)引發(fā)的房顫。在長(zhǎng)期隨訪期間，23例(86.7%)存在上腔靜脈病灶的患者在沒(méi)有服用抗心律失常藥物的情況下，沒(méi)有房顫發(fā)作。在手術(shù)中，只有7%的病灶被直接觀察到，而其余93%的病灶在靜脈滴注異丙腎上腺素或復(fù)律后才被發(fā)現(xiàn)，這表明大多數(shù)上腔靜脈起源的病灶可能被漏診。

上腔靜脈起源的陣發(fā)性房顫患者，單次消融術(shù)后5年無(wú)房顫發(fā)生率可達(dá)73%[10]。房顫消融術(shù)時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性電隔離上腔靜脈效果如何？一項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，在環(huán)肺靜脈電隔離后，經(jīng)驗(yàn)性上腔靜脈隔離術(shù)可以改善陣發(fā)性房顫的消融結(jié)果，但并不能改善持續(xù)性房顫和永久性房顫消融的結(jié)果[11]。然而，Wang等[12]的一項(xiàng)隨機(jī)研究中得出了不同的結(jié)論，他們認(rèn)為陣發(fā)性房顫患者是否行上腔靜脈隔離治療，對(duì)結(jié)果的影響并無(wú)顯著差異。

Miyazaki等[4]認(rèn)為上腔靜脈起源的房顫與非上腔靜脈起源的房顫發(fā)生機(jī)制不同，上腔靜脈可能與房顫的進(jìn)展無(wú)關(guān)。上腔靜脈病灶似乎不會(huì)引起左心房的增大，這與本研究的發(fā)現(xiàn)類似。在對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病、左心房大小正常的長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者進(jìn)行射頻消融術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮到上腔靜脈病灶的可能性。

本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)2例長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者的房顫與上腔靜脈有關(guān)，上腔靜脈與長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的關(guān)系似乎不大，對(duì)長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者行射頻消融術(shù)時(shí)經(jīng)驗(yàn)性上腔靜脈電隔離并無(wú)必要，但該結(jié)論是否適用于一般房顫人群仍有待驗(yàn)證。本研究在環(huán)肺靜脈消融期間，沒(méi)有評(píng)估上腔靜脈的電活動(dòng)，可能造成遺漏。

本研究再次證實(shí)了房顫的持續(xù)時(shí)間和左房?jī)?nèi)徑是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，隨著房顫持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)和左房?jī)?nèi)徑的增大，房顫患者的左房重構(gòu)愈加嚴(yán)重，心房纖維化更加顯著，房顫射頻消融治療的效果亦越差。