腦出血術(shù)后患者面部醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的護(hù)理對(duì)策

北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）張新春

在ICU患者中實(shí)施機(jī)械通氣是一種重要的治療手段。腦出血術(shù)后為有效維持呼吸功能，保持呼吸道通暢，防止氣道阻塞，通常會(huì)實(shí)施經(jīng)口氣管插管進(jìn)行呼吸支持。而氣管插管的有效固定是保證機(jī)械通氣順利進(jìn)行的重要因素之一，現(xiàn)臨床上多采用膠布和寸帶、氣管插管固定器等固定氣管插管于患者面部，使用膠布固定氣管插管，因氣道定期護(hù)理需要反復(fù)撕揭膠布、去除殘留粘膠，引起皮膚屏障功能的改變，使皮膚受到不同程度的損傷，即醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷。皮膚損傷可能會(huì)引起患者出現(xiàn)局部或全身感染[1]，增加醫(yī)療成本，加重護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)。為有效固定氣管插管，減少M(fèi)ARSI的發(fā)生，保護(hù)顏面皮膚，對(duì)患者康復(fù)具有重要意義。本研究旨在通過對(duì)比兩種不同的腦出血術(shù)后患者經(jīng)口氣管插管的固定方法，來探討減少M(fèi)ARSI的對(duì)策，以期為相關(guān)患者的臨床護(hù)理工作提供更好的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月～2018年6月北京市昌平區(qū)醫(yī)院ICU收治腦出血術(shù)后經(jīng)口氣管插管的患者，并對(duì)其進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～81歲，保留氣管插管的時(shí)間＞72小時(shí)，氣管插管固定使用材料為3M彈性柔棉寬膠帶。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有顏面部損傷的患者，對(duì)使用的材料過敏的患者。本研究通過昌平區(qū)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

1.2 方法 本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法，將上述患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采用3M彈性柔棉寬膠帶“工”字形固定方法固定氣管插管。操作由兩名經(jīng)過科室培訓(xùn)的護(hù)士共同完成，其中一名護(hù)士負(fù)責(zé)固定氣管插管及牙墊，另一名護(hù)士進(jìn)行更換固定的膠帶及寸帶。每次更換膠帶及寸帶時(shí)，先解下寸帶，再采用0度和180度角揭除技術(shù)撕揭醫(yī)用粘膠，對(duì)MARSI起到較好的預(yù)防作用[2]?？谇蛔o(hù)理后，溫水清潔粘膠及周圍皮膚，男性患者剔除胡須，取一條“工”字形3M彈性柔棉寬膠帶，一端粘貼于患者鼻唇溝上方，另一端雙向交叉環(huán)繞于氣管插管及牙墊處。膠帶固定時(shí)采用無張力粘貼并避開口唇，最后使用寸帶環(huán)形纏繞于氣管插管及牙墊繞頸一周，寸帶松緊度為能夠伸入操作者1～2橫指為宜，并記錄氣管插管距離門齒的距離。如果膠帶及寸帶被口水、分泌物等污染隨時(shí)更換。試驗(yàn)組在上述方法的基礎(chǔ)上，局部清潔皮膚后，取賽膚潤液體敷料涂抹于原皮膚粘膠處，給于充分輕柔按摩，直至完全吸收，再進(jìn)行3M彈性柔棉寬膠帶固定，每次固定時(shí)進(jìn)行上頜、下頜粘貼部位交替輪換，以減少對(duì)局部皮膚的長時(shí)間刺激，引起皮膚損傷。

附表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組基本信息的比較

附表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組的MARSl發(fā)生情況及脫管發(fā)生情況的比較

1.3 觀察指標(biāo) MARSI是指醫(yī)用粘膠劑移除后，局部出現(xiàn)持續(xù)30min或更長時(shí)間的紅斑和（或）其他皮膚異常癥狀（包括但不局限于水皰、大皰、撕裂或糜爛等）[3]。觀察并記錄兩組患者面部粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率和氣管插管意外脫管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究中的計(jì)數(shù)資料均采用卡方檢驗(yàn)，設(shè)定當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共入選腦出血術(shù)后經(jīng)口氣管插管患者76例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組39例，對(duì)照組37例。其中試驗(yàn)組男性21例，女性18例，年齡（58.92±12.04）歲，氣管插管時(shí)間（204.85±37.20）h；對(duì)照組男性20例，女性17例，年齡（60.41±14.89）歲，氣管插管時(shí)間（189.81±37.65）h。兩組患者年齡（P=0.634）、性別（P=0.986）均經(jīng)過匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組和對(duì)照組相比（附表1，附表2），氣管插管時(shí)間（P=0.084）、APACHEⅡ評(píng)分（P=0.243）、脫管發(fā)生情況（P=0.285）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MARSI發(fā)生情況（P=0.048，P＜0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腦出血手術(shù)后患者病情危重，呼吸衰竭是常見的并發(fā)癥，為有效維持呼吸功能，保持呼吸道通暢，實(shí)施經(jīng)口氣管插管進(jìn)行呼吸支持。由于氣管插管后需要定期的氣道維護(hù)，每次需要頻繁更換膠帶和寸帶。而粘膠劑的反復(fù)粘貼與移除造成一部分角質(zhì)層細(xì)胞缺失，皮膚完整性遭到破壞，皮膚的屏障功能減弱，經(jīng)皮失水量增多[4]，導(dǎo)致皮膚損傷。同時(shí)腦出血患者病情危重，自身的抵抗力會(huì)降低，并且手術(shù)后頭部傷口水腫、腦水腫、高熱、禁食等因素影響，增加了患者皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

賽膚潤是一種含有過氧化脂肪酸的液體敷料，在皮膚表面形成一層脂質(zhì)保護(hù)膜，覆蓋、隔離保護(hù)受傷皮膚，限制表皮水分流失，防止皮膚干燥，促進(jìn)受傷皮膚或區(qū)域皮膚修復(fù)的作用。賽膚潤雖不能直接抑制汗液的分泌，但可隔離汗液、油脂直接和膠布接觸，使膠布的黏性降低。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在操作時(shí)加用賽膚潤，并對(duì)固定方法進(jìn)行改進(jìn)，其患者的MARSI發(fā)生率較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，對(duì)于腦出血術(shù)后經(jīng)口氣管插管的患者，通過改進(jìn)氣管插管的固定及保護(hù)局部皮膚的護(hù)理方法，對(duì)原皮膚粘膠處涂抹賽膚潤，并交替更換膠帶的皮膚粘貼位置，可以有效預(yù)防皮膚損傷。

在氣道管理過程中避免氣管插管的移位和意外脫管是保證患者機(jī)械通氣有效進(jìn)行的前提。研究結(jié)果表示，兩組患者在預(yù)防氣管插管意外脫管發(fā)生率作用比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，如何防止氣管插管意外脫管，還需要進(jìn)行多方面的研究。氣管插管固定處的皮膚保護(hù)和護(hù)理是重要的護(hù)理問題。皮膚損害會(huì)給患者帶來痛苦及并發(fā)癥，通過規(guī)范的護(hù)理，可以有效預(yù)防MARSI所導(dǎo)致的護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究尚存在一些不足。首先，在患者篩選時(shí)年齡跨度較大，未考慮患者年齡、自身皮膚彈性等問題對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響，有必要進(jìn)一步將試驗(yàn)組中的中青年人群和老年人群進(jìn)行MARSI發(fā)生情況的比較。由于本研究樣本量有限，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行相關(guān)的研究對(duì)比。其次，本研究認(rèn)為對(duì)于腦出血術(shù)后經(jīng)口氣管插管的患者，通過改進(jìn)氣管插管固定的方法，可以減少M(fèi)ARSI的發(fā)生，仍需要擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論的正確性。最后，對(duì)于本研究中提到的改進(jìn)氣管插管固定的方法，可以進(jìn)一步推廣到ICU其他經(jīng)口氣管插管的患者，以其得到更好的利用，并進(jìn)一步證實(shí)其方法的有效性。