系統(tǒng)心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)急性心肌梗死預(yù)后的影響

郭蕾 王萍

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction ，AMI）是一種嚴(yán)重的冠心病，是心肌缺血性壞死。 在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，導(dǎo)致相應(yīng)心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血導(dǎo)致心肌壞死[1]。急性心肌梗死（AMI）患者發(fā)病急，治療不及時(shí)可引發(fā)心力衰竭、惡性心律失常，甚至引起患者休克、猝死，病死風(fēng)險(xiǎn)高，及早改善患者心功能，促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)是臨床研究的重點(diǎn)問題。由于急性心肌梗死患者發(fā)病后機(jī)體損傷較大，自理能力下降，患者身心壓力大，且治療期間病情易波動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此在患者治療期間需實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)[2]?？祻?fù)護(hù)理是以改善患者康復(fù)效果為主要目標(biāo)實(shí)施的護(hù)理。本研究對(duì)69例患者實(shí)施了系統(tǒng)早期康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示該模式能改善心功能儲(chǔ)備，增加運(yùn)動(dòng)耐量及心肌血液灌注，減少心肌缺血，減輕焦慮和抑郁情緒，縮短患者臥床時(shí)間及住院時(shí)間?，F(xiàn)研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年8月克州人民醫(yī)院心臟中心138例急性心肌梗死患者展開研究，采用隨機(jī)分配的方法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組69例。觀察組年齡為60～78歲，平均年齡（70.1±6.4）歲，男38例，女31例；發(fā)病至入院時(shí)間25 min～2 h，平均（1.3±0.3）h；心功能Killip分級(jí)：Ⅱ級(jí)/Ⅲ級(jí)為38/31；梗死部位：前壁-前間隔55例，高側(cè)壁3例，下壁-側(cè)壁11例；對(duì)照組年齡為62～77歲，平均年齡（70.2±6.1）歲，男37例，女32例；發(fā)病至入院時(shí)間30 min～2 h，平均（1.4±0.4）h；心功能Killip分級(jí)：Ⅱ級(jí)/Ⅲ級(jí)為40/29；梗死部位：前壁-前間隔56例，高側(cè)壁3例，下壁-側(cè)壁10例?；颊呔炗喼橥鈺?。兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該課題得到了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。患者及其家屬了解該課題并簽署知情同意書。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：均為首發(fā)急性心肌梗死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并存其他臟器器質(zhì)性疾病因病情需要絕對(duì)臥床、意識(shí)障礙、肢體及體力活動(dòng)受限者。（2）并發(fā)心臟破裂、心室壁瘤、乳頭肌斷裂、栓塞患者。（3）經(jīng)股動(dòng)脈行介入治療；或股動(dòng)脈或股靜脈插管；或安裝臨時(shí)起搏器；（4）為排除院外臥床時(shí)間的干擾，剔除從發(fā)病到轉(zhuǎn)入醫(yī)院超過24 h的患者。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)用于觀察穿刺部位是否因出血，動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚顏色和溫度以及四肢腫脹和疼痛而受壓。指導(dǎo)患者多喝水，并在4小時(shí)內(nèi)排尿超過800 mL，以促進(jìn)腎臟造影劑的排泄，避免腎臟損害。同時(shí)，健康教育包括手術(shù)、飲食、運(yùn)動(dòng)、醫(yī)學(xué)和心理護(hù)理的目的、出院后的電話回訪，定期復(fù)查。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施院內(nèi)、院外兩個(gè)階段進(jìn)行心臟康復(fù)。首先成立心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，主要成員共有8名，1名副主任醫(yī)師，1名康復(fù)醫(yī)師，1名心功能科醫(yī)師，1名副主任護(hù)師及1名主管護(hù)理師及3名護(hù)理師分別在心臟科從事多年的臨床工作，科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。團(tuán)隊(duì)們各司其責(zé)，分為院內(nèi)階段和院外階段：

（1）院內(nèi)階段：院內(nèi)護(hù)理人員具體負(fù)責(zé)AMI-RISK評(píng)分[3]，具體的下床活動(dòng)指導(dǎo)，康復(fù)，心理咨詢，隨訪，數(shù)據(jù)收集。AMI—RISK評(píng)分表中需要評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)有8個(gè)，其中主要指標(biāo)4個(gè)：心率、收縮壓、Killip分級(jí)、心律類型；次要指標(biāo)4個(gè)：年齡、肌鈣蛋白T（cTnT）、ST段變化導(dǎo)聯(lián)數(shù)、再灌注治療及TIMI血流分級(jí)，AMI-RISK總分為主要指標(biāo)評(píng)分+次要指標(biāo)評(píng)分，評(píng)分越高病情越重。分值≥4分者活動(dòng)等級(jí)為A級(jí)：絕對(duì)臥床，根據(jù)病情抬高床頭；床上翻身；分值3分者其活動(dòng)等級(jí)為B級(jí)：臥床，按需床頭抬高30°～60°；床上日常生活自理活動(dòng)；分值2分者其活動(dòng)等級(jí)為C級(jí)：床上坐起1～2 h/d；上、下肢屈、伸活動(dòng)2～3次；分值1分者其活動(dòng)等級(jí)為D級(jí)：下床活動(dòng)時(shí)不適、氣短、心悸、頭暈、眩暈、明顯疲勞、面色蒼白動(dòng)1～2 h/d；床邊步行到廁所，室內(nèi)步行；分值0分者其活動(dòng)等級(jí)為E級(jí)：室內(nèi)及室外病區(qū)內(nèi)活動(dòng)，除室內(nèi)活動(dòng)，室外活動(dòng)100～150 m/次，2～3次/d。在應(yīng)用AMI-RISK活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止：①心區(qū)不適、氣短、心悸、頭暈、眩暈、明顯疲勞、面色蒼白等癥狀。②心率≥110次或較平時(shí)增加20%；③活動(dòng)后收縮壓下降＞10 mm Hg或升高＞30 mm Hg。④心電圖示ST段缺血型下移＞0.1 mV，上抬＞0.2 mV；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；或原心律失常數(shù)量增加、程度加重（如室早、房早活動(dòng)后數(shù)量增加）。

（2）院外階段：出院處方的制定，出院前的低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，康復(fù)教師根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果制定的運(yùn)動(dòng)處方。處方主要包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻率等，患者在出院后按照運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行鍛煉，并記錄好運(yùn)動(dòng)記錄。建立微信平臺(tái)發(fā)放健康知識(shí)講座，運(yùn)動(dòng)及方法的圖片，每周電話隨訪，出院后每1、3、6月進(jìn)行醫(yī)院復(fù)診。

1.3 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)

AMI-RISK評(píng)分：運(yùn)用江蘇省人民醫(yī)院田金萍教授因人而異所研究的個(gè)體化活動(dòng)護(hù)理方案，統(tǒng)計(jì)兩組入院至下床時(shí)間、住院天數(shù)、活動(dòng)受限相關(guān)并發(fā)癥（包括肺部感染、便秘、尿潴留）發(fā)生情況[4]。

焦慮自評(píng)量表（SAS）比較：SAS由華裔教授Zung編制（1971），共20個(gè)目，每項(xiàng)0～4分，總分80分，取各項(xiàng)之和獲得總分，評(píng)分＞50分時(shí)表示患者存在焦慮[5]。

抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分：含20項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分80分，取各項(xiàng)之和獲得總分，評(píng)分＞53分時(shí)表示患者存在抑郁[5]。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表2 觀察組與對(duì)照組焦慮、抑郁指標(biāo)對(duì)比（，分）

表2 觀察組與對(duì)照組焦慮、抑郁指標(biāo)對(duì)比（，分）

組別 n 護(hù)理前SAS 評(píng)分護(hù)理后 護(hù)理前SDS 評(píng)分護(hù)理后觀察組6967.5±5.751.2±4.668.9±7.352.3±6.1對(duì)照組6966.8±5.559.7±4.968.3±7.161.2±6.5 t 值-0.734 110.505 50.489 48.293 5 P 值-＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表3 觀察組與對(duì)照組臨床指標(biāo)觀察的比較（）

表3 觀察組與對(duì)照組臨床指標(biāo)觀察的比較（）

組別 n 入院至下床時(shí)間（h） 住院天數(shù)（d）觀察組 69 38.1±19.6 8.1±2.4對(duì)照組 69 78.3±53.8 9.6±2.8 t 值 - 5.831 9 3.378 7 P 值 - ＜0.05 ＜0.05

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件展開統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料依次用%、表示，組間用χ2、t 檢驗(yàn)，若P＜0.05則差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

發(fā)生率依次為10.14%、23.19%，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯（P＜0.05），見表1。

2.2 對(duì)比兩組護(hù)理前、后焦慮、抑郁評(píng)分

兩組患者護(hù)理前焦抑和郁慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者護(hù)理后焦慮評(píng)分差異顯著，觀察組抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組入院至下床時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比

觀察組與對(duì)照組入院至下床時(shí)間、住院時(shí)間存在明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表3所示。

3 討論

急性心肌梗死病死風(fēng)險(xiǎn)高，及時(shí)改善患者心肌血供狀況在改善患者預(yù)后中具有重要意義。急性心肌梗死患者發(fā)病后自理能力較差，患者存在明顯心功能損傷，給患者造成極大的生理痛苦，且該病發(fā)病過程較急，患者心理上多難以接受，且部分患者也會(huì)因擔(dān)憂預(yù)后而出現(xiàn)較為明顯的負(fù)面情緒，不僅會(huì)加重心肌負(fù)荷，影響病情控制效果，也會(huì)影響患者治療依從性和預(yù)后；此外，患者發(fā)病后不良生活行為也會(huì)影響病情[6-7]。因此在患者康復(fù)階段需進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，積極控制疾病影響因素，改善預(yù)后。

在傳統(tǒng)急性心肌梗死治療中要求患者絕對(duì)臥床休息1～4周，目的是減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量[8-9]。近年，有學(xué)者研究表明，心肌梗死患者早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)能改善心功能儲(chǔ)備，增加運(yùn)動(dòng)耐量，增加心肌血液灌注，減少心肌缺血，并減少焦慮和抑郁情緒，康復(fù)訓(xùn)練有利于提高心肌梗死患者的日常生活能力，改善預(yù)后，降低再發(fā)率和病死率[10-11]。但由于心肌梗死患者的復(fù)雜性，個(gè)體存在的危險(xiǎn)因素的不同，早期活動(dòng)存在一定的潛在危險(xiǎn)，因此需根據(jù)患者實(shí)際制定針對(duì)性活動(dòng)方案[12]。本研究中以AMI-RISK評(píng)分為基礎(chǔ)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果評(píng)定患者病情狀況，以此來(lái)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過該方式指導(dǎo)早期活動(dòng)是安全的、可行的、可有效保證康復(fù)訓(xùn)練的合理性、有效性，為患者制定針對(duì)性康復(fù)方案，保證干預(yù)效果，有利于縮短患者臥床休息時(shí)間及住院時(shí)間減少并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施系統(tǒng)性心臟康復(fù)護(hù)理改善心功能儲(chǔ)備，從而提高活動(dòng)耐力，提高心肌梗死的臨床治療效果，且護(hù)理過程更為細(xì)致，康復(fù)方案更為具體、有效，因此可減輕焦慮和抑郁情緒，明顯提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后，降低心血管危險(xiǎn)事件再發(fā)率和病死率。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后兩組患者的焦慮、抑郁評(píng)分，住院時(shí)間等指標(biāo)存在顯著差異，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明通過系統(tǒng)心臟康復(fù)護(hù)理可有效控制病情影響因素，改善患者康復(fù)效果。

綜上所述，系統(tǒng)性心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)急性心肌梗死患者有明顯療效。它不僅可以改善患者的焦慮和抑郁情緒，還可以縮短急性心肌梗死患者的住院時(shí)間。它具有推廣應(yīng)用的價(jià)值。