兩種不同方法判斷左側(cè)雙腔支氣管插管位置的比較

帥 兵,柯毓文,朱彩艷,趙 昭,劉志恒

深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科,深圳 518035

臨床外科對單肺通氣技術的需求日益增加,單肺通氣技術也隨之發(fā)展。肺部手術使用雙腔支氣管(double-lumen endobronchial tube, DLT)插管能使左肺與右肺的通氣完全分開,可選擇性進行單肺通氣。而雙腔支氣管導管插管的準確定位才能保證兩肺的充分隔離和單肺通氣的質(zhì)量[1]。本研究選擇胸外科手術需左側(cè)雙腔支氣管插管患者,采用支氣管套囊測壓法、纖維支氣管鏡法兩種定位方法比較左側(cè)雙腔支氣管插管定位的準確性與實用性,為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月—2017年12月行單肺通氣的手術患者100例行左側(cè)雙腔支氣管插管,男65例,女35例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡20～65歲,身高150～175 cm,男性選左側(cè)37FR型雙腔管導管,女性選左側(cè)35FR型雙腔管導管。隨機分為支氣管氣囊測壓法定位(position by bronchial cuff pressure, PP)組(50例),纖維支氣管鏡定位(position by fiber optic bronchoscopy, PF)組(50例)?；颊咝g前均無嚴重的呼吸困難,無肺部手術史,術前胸部X線片與纖維支氣管鏡(FOB)檢查排除氣管-支氣管樹明顯畸形。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

所有患者術前常規(guī)禁飲禁食,入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度等生理指標并建立靜脈通道。麻醉誘導時依次靜脈注射異丙酚2 mg/kg,芬太尼4 μg/kg,羅庫溴銨0.8 mg/kg,行面罩輔助通氣3 min后,由同一資深麻醉醫(yī)師經(jīng)口插入相應型號左側(cè)雙腔支氣管。麻醉維持采用七氟烷吸入,異丙酚與瑞芬太尼靜脈泵入,根據(jù)患者術中生命體征與手術情況按需調(diào)整藥量。

1.2.2 DLT定位方法和標準

PP法:插管前抽空支氣管和主氣管套囊內(nèi)的氣體,并用石蠟油均勻潤滑雙腔管外壁,減少插管損傷。將雙腔管插入聲門時,拔出導芯,調(diào)整導管兩腔中線使其對準主支氣管,兩腔與左、右支氣管應在一個平面,并向支氣管藍色套囊內(nèi)注入3～4 mL氣體,感受氣囊的壓力。緩慢推入雙腔氣管導管,再次感受指示氣囊的壓力,當感到指示氣囊壓力明顯增加時抽出氣囊氣體再插入1 cm,定位結(jié)束。連接雙腔接頭,將大小氣囊適度充氣,并調(diào)整支氣管套囊內(nèi)的氣體,切忌壓力過大造成不必要的壓迫損傷。

PF法:將FOB導入左側(cè)支氣管導管管腔并引導支氣管導管進入左主支氣管,隨后退出FOB并將其導入氣管管腔,通過FOB調(diào)整導管位置,使之可見氣管隆突及右支氣管,同時使藍色支氣管氣囊上邊緣剛好位于隆突下,退出FOB并為氣囊充氣,定位完成。

1.2.3 FOB檢驗標準

通過左支氣管導管可觀察到左上下肺葉開口,通過氣管管腔可觀察到右支氣管開口及氣管隆突,且藍色支氣管氣囊上邊緣剛好位于隆突下,無疝出及無堵塞現(xiàn)象,FOB下導管需要移動>0.5 cm,即視為導管位置異常。

1.3 觀察指標

比較各組DLT定位準確率,術后24 h內(nèi)咽痛、聲嘶等插管并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料的比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients

注:兩組比較,P>0.05。

2.2 兩組患者定位準確率比較

PF組定位準確率為100%(50/50),明顯高于PP組的88%(44/50),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者術后24 h內(nèi)咽痛、聲嘶等插管并發(fā)癥比較

兩組患者術后24 h內(nèi)插管并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較[n(%)]Tab.2 Comparison of postoperative complications between two groups of patients [n(%)]

3 討論

DLT插管行單肺通氣是現(xiàn)代胸外科手術麻醉中常用的呼吸管理方法[2-3],它不僅能使雙側(cè)肺分隔,術中保護健側(cè)肺免受患側(cè)肺分泌物和血液的污染[4],還可減少縱隔擺動對循環(huán)的影響,使術側(cè)肺完全萎陷,術野充分暴露,使外科醫(yī)師能在危險區(qū)進行精細操作,大大縮短手術與麻醉時間,提高了手術的質(zhì)量與安全。但是DLT插管對麻醉的要求較高,尤其是導管的正確定位和單肺通氣期間的呼吸管理。

目前臨床上最常使用的肺隔離工具是DLT,而DLT管端定位不當可能造成很大危險。它可使氣道損傷、肺萎陷不良和引起低氧血癥等,如不及時糾正,嚴重時可導致患者術中死亡[5-7]。

而在DLT插管中,左側(cè)DLT臨床應用較為廣泛且肺隔離效果更佳[8]。孫傳玉等[9]研究發(fā)現(xiàn),左側(cè)DLT的實際定位準確率為70.0%,遠高于右側(cè)DLT的57.4%,右側(cè)DLT定位失敗的最主要原因是右側(cè)DLT的導管側(cè)開口與右上肺支氣管吻合不佳導致右上肺支氣管開口堵塞。同時因人體肺部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,即右主支氣管較粗短,以及右支氣管氣囊寬度較小,使右側(cè)支氣管導管更易受到體位變動或手術牽拉的影響而發(fā)生移位。這在一定程度上增加了右側(cè)DLT定位失敗的概率。韓亞升等[10]研究發(fā)現(xiàn),由仰臥位變換為側(cè)臥位后,左側(cè)DLT位移發(fā)生率為30.0%,顯著低于右側(cè)DLT的47.5%,同時左側(cè)DLT具有較大的安全范圍[11]?；谝陨显?故左側(cè)DLT已成為大多數(shù)麻醉醫(yī)師實行雙腔管管型的首選。因此,本研究采用左側(cè)DLT具有較高的臨床代表性。本文中PP組定位準確率為88%,而導管位置不良則多為過深或組織結(jié)構(gòu)改變,同時支氣管套囊壓力的變化因手感不同也會造成一定差異。PP法的基本原理為氣囊在不同直徑的管腔內(nèi)移動時其壓力會產(chǎn)生相應的變化從而為判斷導管位置提供了間接的依據(jù)[12]。如果患者左側(cè)支氣管較粗大,在同等條件下可能插深;如果左側(cè)支氣管較細小,在同等條件下可能插淺。雖然此方法對氣管-支氣管解剖結(jié)構(gòu)異常的患者存在一定的應用局限性,但其定位準確率僅略低于PF法,這對需緊急實現(xiàn)單肺通氣的臨床情形和肺出血FOB視野模糊的臨床情形具有重要意義。由于DLT導管外徑較粗,DLT的插管、術中定位及術后拔管均會對咽喉、聲帶等造成一定的損傷,增加了患者不適感。本研究中兩組術后24 h均有咽疼、聲嘶的發(fā)生。PP法定位時,其左支氣管氣囊是半充盈狀態(tài),導管來回移動時可能會對咽喉、聲門造成一定的損傷,但在本研究中與PF組相比,術后咽痛、聲嘶的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。兩組插DLT后咽疼、聲嘶都是輕微損傷,未經(jīng)治療,3 d后均恢復。

FOB是判斷DLT導管插管位置正確的金指標。本組PF組定位中管端到位準確率達100%。它能克服傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性,提高插管的一次成功率和工作效率,降低錯位率和并發(fā)癥的發(fā)生率,可在患者體位改變后或術中需要再次進行定位檢查,在雙腔支氣管導管的插管和對位中具有很高的應用價值。但因其存在消毒周轉(zhuǎn)慢、需由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師進行操作等局限性,在臨床并未得到廣泛應用。而應用套囊測壓法確定導管位置簡單,具較高的定位準確率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率,且不增加患者的治療費用,是臨床上值得探索的方法,在臨床應用中具有一定的實用價值,特別在無纖支鏡配備的醫(yī)院可嘗試使用。