超聲引導(dǎo)下肌間溝與腋路入路行臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中應(yīng)用比較

許雪娜,田皇華

無錫市第八人民醫(yī)院麻醉科,無錫 214000

橈骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)于老年患者,而選取何種麻醉方案以減輕對機(jī)體的損傷、減少麻醉藥物用量為臨床研究的重點(diǎn)[1]。目前臂叢神經(jīng)阻滯為該類患者術(shù)中常用麻醉方案,于超聲引導(dǎo)下可提升穿刺準(zhǔn)確度,減少穿刺損傷[2]。目前肌間溝入路為臂叢神經(jīng)阻滯中常用麻醉入路,具有操作簡便、鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn),但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),該入路支配術(shù)區(qū)神經(jīng)痛覺消失時間長,臨床應(yīng)用存在局限性[3]。鑒于此,本研究將比較超聲引導(dǎo)下肌間溝與腋路入路行臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2018年12月于無錫市第八人民醫(yī)院行橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的患者106例,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組,各53例。觀察組:男性33例,女性20例;年齡45～84歲,平均(68.97±3.20)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)18～28 kg/m2,平均(23.12±1.13) kg/m2。對照組:男性30例,女性23例;年齡43～85歲,平均(69.02±3.23)歲;BMI 18～27 kg/m2,平均(23.09±1.12) kg/m2。兩組基本資料相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)了本次研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診;(2)均自愿接受臂叢麻醉下手術(shù)治療;(3)無腋部、頸部畸形者;(4)交流、理解能力正常,無精神疾病者;(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)穿刺部位感染者;(2)有麻醉藥物過敏史者;(3)超聲下發(fā)現(xiàn)有臂叢神經(jīng)走形變異者;(4)心、肝、腎功能損傷嚴(yán)重者;(5)患有惡性腫瘤者;(6)凝血功能障礙者。

1.3 方法

入組者麻醉前準(zhǔn)備相同,保障設(shè)備、用品齊全,包括穿刺針、超聲儀(蘇州好博 超聲波治療儀 HB810A)、多功能麻醉機(jī)、羅哌卡因、超聲耦合劑等。入手術(shù)室前,先實(shí)施腋窩備皮,指導(dǎo)患者術(shù)前禁飲、禁食(時間6～8 h),開放靜脈,監(jiān)測生命體征變化,行臂叢神經(jīng)阻滯,兩組均采用超聲平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)。觀察組行腋路臂叢神經(jīng)阻滯,患者平臥,頭偏向?qū)?cè),確定穿刺部位,于穿刺前實(shí)施超聲掃描,對腋鞘重點(diǎn)定位,于超聲引導(dǎo)下對穿刺位置、方向進(jìn)行調(diào)整,分別于支配術(shù)區(qū)神經(jīng)周圍用30 mL、0.375%羅哌卡因(瑞陽制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183151)多點(diǎn)注射。對照組行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯,患者平臥,頭偏向?qū)?cè),確定穿刺部位,穿刺點(diǎn)取于肌間溝、環(huán)狀軟骨水平線交叉點(diǎn),穿刺前實(shí)施超聲掃描,找到并定位目標(biāo)神經(jīng)干,用30 mL、0.375%羅哌卡因多點(diǎn)注射。

1.4 評價指標(biāo)

觀察兩組支配術(shù)區(qū)神經(jīng)(前臂外側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng))痛覺消失時間、麻醉效果及并發(fā)癥(止血帶不耐受、膈神經(jīng)阻滯)。麻醉效果評估:手術(shù)時未見疼痛為優(yōu)秀;手術(shù)時疼痛輕微,追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物為良;效果不能滿足手術(shù)需要而改全麻處理,或追加其他入路臂叢神經(jīng)阻滯為失敗[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 支配術(shù)區(qū)神經(jīng)痛覺消失時間

觀察組前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)痛覺消失時間較對照組短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組前臂外側(cè)皮神經(jīng)、橈神經(jīng)痛覺消失時間對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2 麻醉效果

觀察組麻醉效果優(yōu)秀患者占比較對照組高,麻醉失敗占比較對照組低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.185、3.975,P=0.007、0.046),見表2。

2.3 并發(fā)癥

觀察組、對照組分別出現(xiàn)并發(fā)癥1例(止血帶不耐受)、3例(膈神經(jīng)阻滯),兩組并發(fā)癥發(fā)生率(1.89%、5.66%)對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.260,P=0.308)。

表1 兩組支配術(shù)區(qū)神經(jīng)痛覺消失時間對比Tab.1 Comparison of disappearance time of neuralgia between two min)

表2 兩組麻醉效果對比[n(%)]Tab.2 Comparison of anesthetic effect between two groups [n(%)]

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中以臂叢神經(jīng)阻滯為主,較全麻相比,臂叢神經(jīng)阻滯對設(shè)備要求低,操作簡便、鎮(zhèn)痛時間長,且對患者生理功能影響小[5]。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯利于將穿刺部位清晰顯示,并可跟蹤針體,將針尖暴露,利于降低氣胸及穿破血管等穿刺并發(fā)癥[6]。橈骨遠(yuǎn)端感覺區(qū)為多支神經(jīng)支配,處于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)交界處,故若未能對多支神經(jīng)進(jìn)行同時阻滯,極易導(dǎo)致阻滯不完全現(xiàn)象,影響麻醉效果[7]。

臂叢神經(jīng)阻滯多采用肌間溝、腋路入路兩種方式,其中肌間溝入路對尺神經(jīng)具體位置難以分辨,多依據(jù)局麻藥物擴(kuò)散實(shí)現(xiàn)神經(jīng)阻滯,進(jìn)而達(dá)到阻滯尺神經(jīng)效應(yīng),臨床應(yīng)用阻滯效果一般[8]。本次研究結(jié)果得出,觀察組前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)痛覺消失時間較對照組短,麻醉效果優(yōu)于對照組,兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比無顯著差異。由此可見,較肌間溝入路相比,行臂叢神經(jīng)阻滯時采用腋路入路利于對支配區(qū)神經(jīng)進(jìn)行充分阻滯,利于提升阻滯效果,且未增加相關(guān)并發(fā)癥。腋路入路操作復(fù)雜,對前壁外側(cè)皮神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷較大,易降低上述神經(jīng)阻滯效果,但于超聲引導(dǎo)下完成,利于對臂叢與其周圍組織解剖關(guān)系進(jìn)行良好辨別,可對穿刺方向、部位進(jìn)行及時準(zhǔn)確調(diào)整,減輕對神經(jīng)的損傷,且可同時阻滯多根神經(jīng)[9]。較肌間溝入路相比,腋路入路于超聲下對尺神經(jīng)進(jìn)行定位,基于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)處于同一平面,距離較小,利于實(shí)現(xiàn)同時阻滯的效果,神經(jīng)阻滯完全。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),止血帶反應(yīng)為臂叢神經(jīng)阻滯中常見并發(fā)癥,止血帶長時間使用,將導(dǎo)致壓迫處麻木、疼痛,更為嚴(yán)重者將導(dǎo)致患者躁動,在出現(xiàn)止血帶反應(yīng)時需及時靜脈追加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。膈神經(jīng)阻滯為常見的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥,于超聲引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯利于提升阻滯效果,降低局部麻醉藥用量,減少膈神經(jīng)阻滯發(fā)生風(fēng)險[10]。

綜上所述,橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者接受超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥少且麻醉效果確切,有利于提升神經(jīng)阻滯效果。