PDCA在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理中的應(yīng)用

劉新華 曲昭虎

（大連市甘井子區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，遼寧 大連 116033）

外科手術(shù)部位感染是醫(yī)院內(nèi)感染最常見的原因之一[1]，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且其病死率和再次住院率都顯著高于沒有感染的患者，降低外科手術(shù)部位感染的發(fā)生率，預(yù)防比治療更重要，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用可以殺死或抑制手術(shù)中或手術(shù)區(qū)來(lái)自空氣，環(huán)境及患者自身的污染細(xì)菌，從而降低術(shù)后發(fā)熱和醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)，手術(shù)大小，時(shí)間長(zhǎng)短及切口類型等確定是否需要預(yù)防用藥，并應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)后體溫，血象及切口情況以決定用藥時(shí)機(jī)。Ⅰ類切口手術(shù)是指清潔手術(shù)，無(wú)損傷，無(wú)炎癥，手術(shù)無(wú)破壞性，不涉及呼吸，消化，泌尿生殖道等與外界相通器官，一般情況可以可以不用藥，預(yù)防性用藥僅用于高?；颊摺Ｎ以菏滞饪其摪?，鋼針內(nèi)固定術(shù)，普外科疝氣修補(bǔ)術(shù)因?yàn)橹踩肓巳斯げ牧?，屬于清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素的指征范疇。但是，在抗菌藥的品種選擇，首次用藥時(shí)間的選擇，使用療程的選擇，使用指征是否明確，臨床應(yīng)用水平有待提高[2]。Ⅰ類切口抗菌藥物的合理應(yīng)用，除了考慮藥物的有效性，細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性，還要考慮藥物的吸收，分布和防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 資料與方法

PDCA循環(huán)理論是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中推薦使用的管理模式，每一個(gè)循環(huán)都會(huì)促進(jìn)控制體系的持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到管理系統(tǒng)的不斷完善。2015年，我院將PDCA管理體系納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系中，旨在提高抗菌藥物使用的規(guī)范性，通過每月質(zhì)控部門制定的計(jì)劃目標(biāo)（plan），臨床科室的完成情況（do），質(zhì)控部門的督導(dǎo)檢查（check），臨床科室的持續(xù)改進(jìn)（action），達(dá)到醫(yī)療水平的提高，管理的規(guī)范性[3]。根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中明確規(guī)定:手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h給藥，Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防用藥使用率不超過30%，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過40 DDD，并對(duì)手術(shù)部位預(yù)防用藥的抗菌藥物合理選用作了明確規(guī)定[4]。PDCA循環(huán)管理具體的方法：①建立抗菌藥物管理小組：每月統(tǒng)計(jì)院內(nèi)Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用量及各科室使用情況。②成立藥物和治療委員會(huì)：定期評(píng)價(jià)全院Ⅰ類切口中使用的抗菌藥物，根據(jù)其效能，不良反應(yīng)，價(jià)格，決定是否采用。③制定相應(yīng)制度：制定《抗菌藥物使用知情同意書》《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用評(píng)估表》《抗菌藥物合理使用獎(jiǎng)罰規(guī)定》，簽訂《抗菌藥物合理使用責(zé)任狀》，對(duì)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物合理使用專項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格者授予抗菌藥物使用處方權(quán)等。④檢查落實(shí)情況：院感科和臨床藥學(xué)室每月隨機(jī)抽查上架前Ⅰ類切口手術(shù)，對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和合理性評(píng)價(jià)。⑤及時(shí)反饋：每月通過“醫(yī)院安全與質(zhì)量管理小組”定期通報(bào)，講評(píng)全院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的使用情況，每月定期檢查，監(jiān)控抗菌藥物合理使用情況，實(shí)行獎(jiǎng)罰結(jié)合，作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的核心目標(biāo)。通過現(xiàn)場(chǎng)口頭溝通和檢查后書面形式反饋?zhàn)≡翰v情況，反饋內(nèi)容包括：病歷號(hào)，疾病診斷，藥品名稱和使用方法，不合理情況及責(zé)任醫(yī)師等。遺留問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)管理循環(huán)中。

表1 兩組住院患者不同年份指標(biāo)發(fā)生率比較（%）

2 結(jié)果

經(jīng)過2輪PDCA循環(huán)管理干預(yù)后，我院手外科鋼板，鋼針內(nèi)固定術(shù)和普外科的疝氣修補(bǔ)術(shù)等Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性用藥規(guī)范性顯著提高，具體表現(xiàn)在抗菌藥物使用率、品種選擇的合理率、術(shù)前0.5～1 h用藥率、療程合理率和有指征使用抗菌藥物的比例分別由干預(yù)前的60.50%、88.08%、95.77%、26.61%和85.10%調(diào)整至18.5%、100%、100%、98%和99.5%；預(yù)防用抗菌藥物的品種由干預(yù)前的5種減少到2種，且選用一線用藥頭孢唑啉的比例較干預(yù)前顯著增加，選用克林霉素的比例顯著下降，選擇左氧氟沙星的幾乎沒有；術(shù)后預(yù)防用藥療程由2014年干預(yù)前的3～5 d縮短至1～1.5 d，且用藥療程＜24 h的患者比例顯著升高，療程＞72 h的患者比例幾乎沒有，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 結(jié) 論

PDCA循環(huán)管理提高了我院手外科和普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的規(guī)范性，成效顯著。