超聲引導(dǎo)美蘭染色切除不可觸及乳腺病變臨床研究

沈海濱 劉小金 呂 昊

不可觸及乳腺病變（nonpalpable breast lesion，NPBL）是指通過(guò)超聲、X 線、MRI 等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)而臨床查體不可觸及的乳腺病變，其中約27%的NPBL 為高危病變甚至不可捫及的乳腺癌（nonpalpable breast cancer，NPBC）[1]。由于NPBL 在原位局麻后不易找到，導(dǎo)致手術(shù)困難，因此，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷并進(jìn)行合理的治療對(duì)于NPBL 甚至NPBC 的早期診斷和治療具有重要意義。本文比較超聲引導(dǎo)美蘭染色手術(shù)方案與超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺定位、微創(chuàng)旋切手術(shù)方案切除NPBL 的優(yōu)勢(shì)和不足，綜合評(píng)估超聲引導(dǎo)美蘭染色切除NPBL 的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年7 月—2017 年6 月杭州市第三人民醫(yī)院收治的NPBL 患者120 例，均為女性，年齡18～62 歲。按隨機(jī)數(shù)字表分為超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺組（定位針組）、微創(chuàng)旋切組（旋切組）以及超聲引導(dǎo)美蘭染色組（美蘭組），每組40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，且患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)節(jié)經(jīng)影像學(xué)檢查，評(píng)定為BI-RADS（breast imaging reporting and data system）3-4 類的病灶[2]；（2）結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑≤20mm，體檢確實(shí)不能捫及；（3）無(wú)出凝血功能障礙；（4）單側(cè)腫塊數(shù)量不超過(guò)3 個(gè)；（5）年齡18～70 歲；（6）無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）導(dǎo)管內(nèi)腫瘤；（2）腫塊位于乳頭下方；（3）年齡＞70 歲；（4）假體植入術(shù)后。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在入組后，患者入院完善檢查后考慮惡性腫瘤，且伴有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大者；（2）患者因其他疾病或者原因延長(zhǎng)住院或治療的。

1.3 治療方法（1）定位針組：術(shù)前B 超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺定位，局部浸潤(rùn)麻醉后，根據(jù)定位針路徑，尋至定位針?biāo)ㄎ坏慕M織，行手術(shù)切除。（2）旋切組：患者仰臥位，患側(cè)上肢置于頭上，常規(guī)消毒鋪巾。皮膚局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下避開(kāi)周圍的血管，確定最佳進(jìn)針點(diǎn)，注射隔離液后，進(jìn)針對(duì)病灶進(jìn)行旋切、抽吸，直至超聲顯示目標(biāo)病灶旋切干凈，確定無(wú)任何殘留后，拔出旋切刀頭，壓迫止血。標(biāo)本送快速冰凍，若結(jié)果良性腫瘤，在病灶局部的體表部位墊以紗布方加壓，然后包扎彈力繃帶48h。（3）美蘭組：患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展，B 超定位腫塊位置，常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下在腫塊表面選好穿刺點(diǎn)，用7 號(hào)注射器垂直聲束，在超聲下見(jiàn)針尖進(jìn)入腫塊表面后注入美蘭0.1mL。采用局部浸潤(rùn)麻醉后，于腫塊正上方采用弧形或放射狀切口切開(kāi)皮膚和皮下組織，垂直探查腺體組織，尋找到美蘭染色組織后，根據(jù)染色指引予以完整切除腫塊。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床指標(biāo)：各手術(shù)方式組手術(shù)時(shí)間，出血量，切口長(zhǎng)度，疼痛評(píng)分，術(shù)后并發(fā)癥，住院費(fèi)用，住院天數(shù)，腫塊病理等數(shù)據(jù)結(jié)果[1]。（2）隨訪指標(biāo)：術(shù)后隨訪1 年，觀察傷口愈合情況，有無(wú)局部殘留、復(fù)發(fā)。（3）病理為惡性的患者，本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)病理是否符合、腫瘤局部有無(wú)殘留。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差分析，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney’s U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；所有P 值均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者年齡、腫塊直徑等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后病理結(jié)果：（1）定位針組：纖維腺瘤25 例，乳腺腺病8 例，導(dǎo)管內(nèi)癌1 例，浸潤(rùn)性癌6 例；（2）旋切組：纖維腺瘤27 例，乳腺腺病7 例，導(dǎo)管內(nèi)癌2 例，浸潤(rùn)性癌4 例；（3）美蘭組：纖維腺瘤22 例，乳腺腺病10 例，導(dǎo)管內(nèi)癌3 例，浸潤(rùn)性癌5 例。

2.2 三組手術(shù)切口比較 旋切組具有最小的手術(shù)切口（P＜0.01），定位針組與美蘭組無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 三組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 旋切組術(shù)后疼痛評(píng)分最低（P＜0.01），定位針組與美蘭組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

2.4 三組手術(shù)時(shí)間、快速冰凍病理時(shí)間比較 美蘭組手術(shù)時(shí)間最短（P＜0.05）。旋切組術(shù)中快速冰凍病理耗時(shí)最長(zhǎng)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.5 三組手術(shù)出血量比較 三組患者手術(shù)平均出血量無(wú)明顯差異（P＞0.05），但旋切組有個(gè)別患者出血較多，最多一例出血30mL。

2.6 三組治療費(fèi)用比較 美蘭組治療費(fèi)用明顯低于旋切組（P＜0.01），美蘭組與定位針組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.7 三組術(shù)后并發(fā)癥情況 定位針組中針脫落者導(dǎo)致定位失敗者5 例，術(shù)后切口感染1 例。旋切組中術(shù)后復(fù)發(fā)1 例，冰凍病理與石蠟病理不符1 例，手術(shù)部位血腫2 例。美蘭組術(shù)后無(wú)切口感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著乳腺體檢的普及以及乳腺彩超、X 線、MRI 等影像技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的不可觸及的NPBL 被檢出。研究發(fā)現(xiàn)，約27%的NPBL 為高危病變甚至不可捫及的乳腺癌（NPBC）[1]。多數(shù)NPBC 病灶直徑＜10mm，質(zhì)地與正常腺體組織類似，距離體表較遠(yuǎn)，致使其手術(shù)難度較大，傳統(tǒng)的開(kāi)放切除術(shù)由于定位識(shí)別困難往往盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，對(duì)乳房外形造成極大破壞，影響美容效果，有時(shí)甚至可能漏切而導(dǎo)致誤診[10]。因此對(duì)于NPBL 尤其是NPBC，選擇合適的定位方式，及時(shí)精準(zhǔn)切除送檢至關(guān)重要。

目前NPBL 的切除方法主要有兩種：B 超引導(dǎo)定位針固定后切除術(shù)、超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)[4]。B 超引導(dǎo)定位針固定后切除術(shù)在面對(duì)纖維瘤或致密腺體時(shí)，由于纖維瘤質(zhì)地光化位置不固定導(dǎo)致金屬絲不易刺入結(jié)節(jié)，致密腺體也會(huì)影響進(jìn)針路徑；此外，術(shù)中操作如果拔出或移動(dòng)定位針將直接影響定位效果[4]。本課題組對(duì)40 例NPBL 患者開(kāi)展超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺定位后切除手術(shù)，術(shù)中定位針脫落導(dǎo)致定位失敗者多達(dá)5 例，占該組患者總數(shù)的12.5%，且該術(shù)式從手術(shù)切口、疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等方面與超聲引導(dǎo)美蘭染色手術(shù)方案相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，住院費(fèi)用較美蘭術(shù)式高，不建議向基層醫(yī)院推廣。

表1 三組不可觸及乳腺病變患者術(shù)后資料比較（±s）

表1 三組不可觸及乳腺病變患者術(shù)后資料比較（±s）

注：與定位針組、美蘭組比較，*P＜0.05；與旋切組、定位針組比較，△P＜0.05；與定位針組、美蘭組比較，▲P＜0.05

超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)因其在術(shù)中動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可準(zhǔn)確定位并精確切除腫塊，而且具有切口小、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是目前獲得NPBL病理診斷的理想方法[4]。但是，該術(shù)式對(duì)乳腺腺體內(nèi)部創(chuàng)傷較大，且存在微小病灶殘留問(wèn)題、癌細(xì)胞的針道播散及血行轉(zhuǎn)移問(wèn)題、假陰性和組織學(xué)低估問(wèn)題、不適用凝血功能異?；颊?、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，中遠(yuǎn)期效果仍不明確[4]。本課題組對(duì)40 例NPBL 患者開(kāi)展微創(chuàng)旋切手術(shù)，其手術(shù)切口3.5mm，遠(yuǎn)小于另外兩種術(shù)式，且術(shù)后第一天疼痛評(píng)分最低，證明該術(shù)式術(shù)后美容效果和手術(shù)耐受度最好。但是微創(chuàng)旋切術(shù)所取標(biāo)本為碎片，對(duì)于組織切緣及有無(wú)殘留判斷較困難，造成術(shù)中冰凍耗時(shí)久，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。并且在本課題組納入的120 例患者術(shù)后1 年的隨訪中，有1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)、1 例冰凍與病理不符，均出自微創(chuàng)旋切組。微創(chuàng)旋切術(shù)還由于其不能直視下止血致使發(fā)生術(shù)中術(shù)后出血的概率增大，我們的研究中40 例行旋切術(shù)的患者有2 例發(fā)生術(shù)后局部血腫形成，占該組所有患者的5%。同時(shí)，微創(chuàng)旋切術(shù)需要專用器械，需要外科醫(yī)師接受專業(yè)培訓(xùn)才能開(kāi)展，治療均費(fèi)為4604.7 元，遠(yuǎn)高于另外兩種手術(shù)方案，因此基層醫(yī)院難以普及。

超聲引導(dǎo)美蘭染色定位切除術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)間短，該方法定位準(zhǔn)確性高，不需反復(fù)探查，也避免對(duì)隧道不必要的廣泛分離，減少損傷；（2）住院費(fèi)用低，美蘭成本低廉，良性病例均費(fèi)只有1480 元；（3）近期遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，入組的40 例患者無(wú)切口感染、血腫、定位失敗等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪1 年無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；（4）操作簡(jiǎn)單。但是也要注意：（1）美蘭彌散較快，需要在定位后盡快手術(shù)，手術(shù)時(shí)間盡量控制在30min 之內(nèi)；（2）要在超聲引導(dǎo)下確保美蘭注射在病灶內(nèi)；（3）注射0.05-0.1mL 美蘭已足夠染色，注射過(guò)多反而影響操作視野和準(zhǔn)確性；（4）可循染色針道尋找腫塊。超聲引導(dǎo)美蘭染色對(duì)于性質(zhì)不確定的NPBL 是一種安全有效的手術(shù)方式，操作簡(jiǎn)單方便，有較高的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。