行為轉(zhuǎn)變理論在急診護士標準預防行為培訓中的應用研究

齊壯麗，張克穎，屈文麗，許麗霞，李 莉，耿連霞*

（河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學的進步，全球人口數(shù)量激增，就診和住院的患者數(shù)量日益增多，醫(yī)務人員工作中進行侵入性操作的次數(shù)也逐漸增多。護士職業(yè)暴露，是指護士在診療、護理操作過程中，接觸有毒、有害物質(zhì)、心理社會等因素的影響而危害健康或危及生命的職業(yè)暴露[1]。臨床一線的護理人員是發(fā)生職業(yè)暴露的高危人群，其中針刺傷是血源性疾病傳播的最重要途徑[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)，至少20種病原體可經(jīng)銳器刺傷后的血液、體液等進行接觸傳播，最常見的病原體包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋等，經(jīng)污染的銳器刺傷后患病率分別為6%～30%、0.4%～6%和0.25%～0.4%[3-4]。因此，醫(yī)務人員如何有效的預防血源性職業(yè)暴露、預防感染迫在眉睫。

針對血源性職業(yè)暴露，美國疾病預防控制中心于1995年提出“普遍預防”和“標準預防”的策略。李麗等的研究指出，醫(yī)務人員的安全、職業(yè)暴露率與標準預防知識的依從性及掌握情況有密切聯(lián)系，呈正相關(guān)關(guān)系[5]。標準預防指的是基于患者黏膜、非完整皮膚、分泌物、體液以及血液均可能含有感染性因子的原則，并針對醫(yī)務人員和住院患者采取的相應預防感染措施，其內(nèi)容包括：安全注射、護目鏡或防護面罩、口罩、隔離衣、手套、手衛(wèi)生等等[6]；這項原則的重點在于雙向防護，即不僅防止醫(yī)護人員將疾病傳播給患者，同時也防止患者將疾病傳播給醫(yī)務人員。

行為轉(zhuǎn)變理論，由美國著名心理學家Prochaska教授上世紀90年代提出。該理論認為，不同行為階段的個體需求和動機不同，對目標行為處理方式不同，應根據(jù)個體不同階段的行為狀況、需求提供不同策略，促進個體行為轉(zhuǎn)變，以達到提高健康行為的目的，目前在國際上也有相當廣泛的應用 。

因此，為提高急診護士的標準預防行為依從性，減少護士的職業(yè)暴露和職業(yè)感染，我們應用行為轉(zhuǎn)變理論的相應干預方法對23名急診護士做了干預研究，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該急診科護士中處于行動階段和維持階段的23名作為實驗干預對象，年齡21～39歲，其中男12例，女11例。

1.2 方法

將行為轉(zhuǎn)變理論（TTM）作為指導原則，依據(jù)其不同階段制定并實施出相應培訓措施。

對于處于行動階段的護士，培訓時間為每次30～40 min，每周培訓1次，連續(xù)培訓4周。在這個階段中，其重點內(nèi)容為實施標準預防行為轉(zhuǎn)變的目標，利用護士的自身經(jīng)驗，從最易達到的小目標開始，從而提升其自我效能感。

第一周：發(fā)放相關(guān)學習資料，充分利用多媒體技術(shù)對護士進行培訓；第二周：在現(xiàn)場進行演示，指導護士開展相關(guān)練習；第三周：考核知識及技能；第四周：開展組內(nèi)座談，鼓勵其在實際工作逐步應用中培訓具體內(nèi)容。

開展組內(nèi)座談時可以邀請行為轉(zhuǎn)變較好的護士分享其成功經(jīng)驗，從而為他人提供間接經(jīng)驗，鼓勵其他護士從中取長補短，充分利用社會支持系統(tǒng)來不斷正面強化。與此同時也要強化管理，即強化護士的健康行為，讓護士自己參與制定獎懲制度，刺激其行為轉(zhuǎn)變：如；對不能堅持者或返回原來不良行為者實施抄寫標準預防定義及措施等的懲罰；如果能在規(guī)定時間內(nèi)完成某項轉(zhuǎn)變，則為其提供小禮品。此階段培訓時間為1個月。

對于維持階段的護士：培訓時間為每次20～30 min，每個月培訓1次，連續(xù)培訓3個月。在這個階段，其重點內(nèi)容為為此良好標準預防行為。

建立微信群，通過電話或微信方式加強隨訪，頻率為每個月1次，對護士的良好行為堅持予以鼓勵和支持，并對發(fā)生復返情況的護士，及時給予指正。

充分利用社會支持系統(tǒng)，即在科室醒目位置張貼洗手圖示、標準預防提醒標語等，盡量避免不良行為的引導和刺激，鼓勵同事堅持陪同實驗護士進行標準預防行為的轉(zhuǎn)變。

1.3 測定指標

①自制一般資料評估量表評定護士基本信息；②設計標準預防行為階段調(diào)查表，主要評定培訓干預前后急診科護士的標準預防行為所處的行為階段；③標準預防依從性調(diào)查表：其內(nèi)容包括安全注射、帶鞋套、手消毒或洗手、戴手套、戴口罩、戴帽子、其它防護措施，總共有39個條目，8個部分；評分標準采用1～4分的Likert 4級評分法，護士得分與標準預防依從性呈正比關(guān)系；④一般自我效能感量表：對護士自我效能感進行評價，采用Likert 4 級評分法，分值為1～4分，分數(shù)與自我效能感呈正比關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 21.0統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理軟件進行統(tǒng)計分析，其中采用配對資料t檢驗分析實驗前后觀察指標之間的差異性，以±s表示計量資料，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

干預后研究對象標準預防行為依從性總得分與干預前比較明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究對象干預后一個月每天同一時間的手消毒、洗手、戴手套、戴口罩、穿隔離衣總次數(shù)與干預前相比均明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、表2、表3。

表1 干預前后標準預防階段分布情況[n（%）]

表2 干預前后標準預防依從性、自我效能感得分情況（±s，score）

表2 干預前后標準預防依從性、自我效能感得分情況（±s，score）

項目 標準預防依從性 自我效能感干預前 147.13±6.53 2.76±0.38干預后 150.04±3.42 3.07±0.31 t-3.71 -6.95 P 0.001 ＜0.001

表3 干預前后觀察到的洗手、手消毒、戴手套、戴口罩執(zhí)行頻次（±s）

表3 干預前后觀察到的洗手、手消毒、戴手套、戴口罩執(zhí)行頻次（±s）

項目 洗手 手消毒 戴手套 戴口罩干預前 91.17±4.98 160.65±7.46 28.39±2.82 55.04±5.38干預后 134.17±7.93 185.43±5.89 41.09±4.28 60.26±3.91 t -26.08 -27.88 -16.25 -9.99 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

3.1 行為轉(zhuǎn)變理論對急診護士標準預防行為階段的影響

本次研究及調(diào)查結(jié)果顯示，在行為轉(zhuǎn)變理論的標準預防行為培訓干預前有10名護士處于行動階段，有13名護士處于維持階段；干預后僅有1名護士仍處于標準預防的行動階段，有22名護士處于標準預防的維持階段，表明急診科護士行為階段分布也發(fā)生了明顯變化，絕大多數(shù)護士進入了下一個行為階段。

3.2 行為轉(zhuǎn)變理論對研究對象干預前后標準預防執(zhí)行情況的變化以及急診護士標準預防行為依從性的影響

本次調(diào)查結(jié)果提示，與干預前相比急診科護士的多項防護措施以及安全注射的依從性明顯提高；且防護措施的執(zhí)行次數(shù)與干預前相比明顯增加，說明制訂可行的行動計劃、TTM理論基于支持系統(tǒng)、利用持續(xù)反饋、督導、有效的刺激控制和監(jiān)控、使用精確的評判標準來強化管理，可以使急診護士真正重視標準預防行為，不斷增強其改變的動力和信心，最終建立并維持良好行為，提高其標準預防行為依從性。

3.3 行為轉(zhuǎn)變理論對急診護士的一般自我效能感的影響

自我效能感指的是在面對外界環(huán)境的各種壓力事件時，機體自發(fā)踐行的相關(guān)適應性行為的能力，它是心理學方面的專有名詞，同時也可以用來評估機體應對外界挑戰(zhàn)的能力。如果機體的自我效能感較差，在面對外界壓力時心理依從性較差，往往會采取消極的處理手段應付低難度工作，更有甚者還可能出現(xiàn)自我放棄；如果機體的自我效能感處于良好狀態(tài)，在面對外界壓力時則可以采取積極的心態(tài)應對各類活動，充分調(diào)動其主觀能動性，激發(fā)其內(nèi)心正能量，保證積極心態(tài)。據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論認為，提升自我效能感可以進一步提升行為階段，并促進個人行為階段的轉(zhuǎn)變。本次研究結(jié)果也顯示，研究對象在接受干預后自我效能分值（3.07±0.31）分與干預前平均分值（2.76±0.38）分相比得到明顯提高，且差異存在統(tǒng)計學意義。

綜上所述，在急診護士標準預防行為培訓工作中應用行為轉(zhuǎn)變理論，可以提高其自我效能感和標準預防行為依從性，還能促進其行為轉(zhuǎn)變，從而減少護士的職業(yè)暴露和職業(yè)感染。