1例極度不成熟兒肱動(dòng)脈置管致指端缺血的護(hù)理方法分析

耿洪維　黃梅

【摘 要】 本文總結(jié)了1例極度不成熟兒肱動(dòng)脈置管致指端缺血的護(hù)理方法。此患兒發(fā)生了動(dòng)脈置管致指端缺血，及時(shí)給予2%硝酸甘油軟膏局部涂抹，經(jīng)過15d的治療及護(hù)理，最終指端恢復(fù)正常，未發(fā)生壞死及其他并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】

極度不成熟兒;動(dòng)脈置管;指端缺血

動(dòng)脈置管是救治危重新生兒尤其是機(jī)械通氣患兒的重要技術(shù)[1]，它可以連續(xù)準(zhǔn)確監(jiān)測血壓和隨機(jī)獲取動(dòng)脈血?dú)鈽颖?，同時(shí)減輕了患兒反復(fù)穿刺的痛苦，但作為一項(xiàng)有創(chuàng)的操作，可引起多種并發(fā)癥，最嚴(yán)重并發(fā)癥是動(dòng)脈血栓的形成，栓子堵塞血流，或者血管痙攣導(dǎo)致組織缺血壞死[2]。本科發(fā)生1例極度不成熟兒左肱動(dòng)脈置管致指端缺血、皮膚顏色發(fā)黑的病例，經(jīng)過15天的精心治療和護(hù)理，缺血問題得到改善，且無副反應(yīng)發(fā)生?，F(xiàn)將護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒，男，系G1P0，胎齡27+2周，體質(zhì)量1050g，雙胎之大子，于2018年4月14日23∶21本院臀助娩出生，Apgar評(píng)分1min 5分，5min 6分，10min評(píng)6分，因“胎齡27+2周，生后呼吸困難10分鐘”吸氧下由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入我科。入科查體：T：35.4℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：51/30mmHg，SpO2：75%，神志淡漠，反應(yīng)差，早產(chǎn)兒貌，皮膚薄嫩、青紫，前胸、臀部、雙下肢皮膚青紫淤血，呼吸淺弱不規(guī)則，吐沫、吸氣三凹征陽性，聽診兩肺呼吸音低，未及干濕性啰音，四肢活動(dòng)及肌張力差。遵醫(yī)囑予重癥監(jiān)護(hù)、病危，入多功能暖箱保暖，心電監(jiān)護(hù)，靜脈補(bǔ)液、抗感染、防止出血、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持，予氣管插管常頻機(jī)械通氣，肺表面活性劑氣管內(nèi)滴入替代治療。予動(dòng)脈置管持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓。動(dòng)脈置管第7d，患兒發(fā)生指端缺血，經(jīng)過15d的護(hù)理措施后指端恢復(fù)正常。5月26日患兒一般情況好，經(jīng)口進(jìn)奶40mL/次，體質(zhì)量2050g，予出院。

2 護(hù)理方法

2.1 動(dòng)脈置管及指端缺血的護(hù)理

4月15日01∶04遵醫(yī)囑予左肱動(dòng)脈置管。用1U/mL淡肝素將壓力傳感器測壓裝置充滿，以1mL/h速度持續(xù)泵入以維持動(dòng)脈通路，24h更換淡肝素及延伸管。留置導(dǎo)管期間嚴(yán)格做好交接班，密切觀察留置部位及指端的皮膚。期間左肱動(dòng)脈置管處干燥、無滲血，指端溫暖、紅潤。

4月21日22∶00，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒左手中指指尖發(fā)紺，立即報(bào)告值班醫(yī)生，懷疑動(dòng)脈置管致指端缺血，予拔除動(dòng)脈置管，床邊B超排除動(dòng)脈栓塞。1h后，發(fā)現(xiàn)發(fā)紺范圍擴(kuò)大，累及左手拇指指尖及整個(gè)中指指腹，顏色加重，變成青紫色，立即上報(bào)護(hù)士長，予酚妥拉明q3h濕熱敷，放低患肢，低于心臟平面，促進(jìn)血液流入肢體[3-4]。

拔除動(dòng)脈導(dǎo)管第2d患兒拇指及中指顏色變成黑色，改為2%硝酸甘油軟膏局部涂抹[5]：洗凈雙手，取4mg[6]涂抹在距離指尖大概1cm處至動(dòng)脈穿刺針眼之間沿動(dòng)脈走向的皮膚，輕輕涂抹，直至藥物吸收，q8h/次，同時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)血壓、心率等的監(jiān)測[7]。

拔除動(dòng)脈導(dǎo)管第3d患兒拇指及中指顏色轉(zhuǎn)為青紫色，顏色較前變淡，涂抹硝酸甘油有效，至第9d拇指顏色恢復(fù)正常，中指指尖殘留少許淡青色，予停藥。拔除動(dòng)脈導(dǎo)管第15d患兒指端顏色完全恢復(fù)正常，皮膚、甲床完整，指端紅潤。在此期間患兒血壓維持在49/32mmHg～53/35mmHg，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2 早產(chǎn)兒?？谱o(hù)理

2.2.1 呼吸支持護(hù)理 此患兒為極度不成熟兒，入院時(shí)自主呼吸弱，皮膚青紫，予經(jīng)口氣管插管，常頻機(jī)械通氣，經(jīng)家人同意后予氣管內(nèi)滴入溫?zé)岬淖⑸溆门７伪砻婊钚詣?0mg，并予咖啡因興奮呼吸中樞。后自主呼吸逐漸活躍，根據(jù)多次胸片及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及模式，維持PO2在50～80mmHg、SpO2在88%～93%，住院第8d拔除氣管插管，改為NCPAP吸氧，予布地奈德霧化吸入，減輕喉頭水腫。為警惕支氣管肺發(fā)育不良，遵醫(yī)囑予地塞米松小劑量階梯治療改善呼吸。住院第22d改為空氣氧氣混合器吸氧。住院第24d患兒呼吸平穩(wěn)，停氧氣吸入。

2.2.2 營養(yǎng)支持護(hù)理 此患兒生后第2d開奶，予早期微量母乳管飼喂養(yǎng)，根據(jù)此患兒消化吸收耐受情況逐步增加奶量。此患兒在喂養(yǎng)的過程中出現(xiàn)了喂養(yǎng)不耐受，予撫觸、刺激排便促進(jìn)腸蠕動(dòng)，并予非營養(yǎng)性吸吮鍛煉此患兒的吸吮能力，為患兒過渡到自行吸吮做鋪墊。因母乳不能滿足其生長發(fā)育需要，予添加母乳營養(yǎng)補(bǔ)充劑，同時(shí)輔以腸外營養(yǎng)。由于靜脈營養(yǎng)屬于高滲、刺激性液體，容易損傷血管引起靜脈炎，同時(shí)為減少反復(fù)外周靜脈穿剌帶來的不良剌激，經(jīng)家長同意并簽署知情同意書后，為患兒經(jīng)右側(cè)貴要靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）?；純鹤≡浩陂gPICC在位通暢，置管36d，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.3 發(fā)育支持護(hù)理 將暖箱用遮光毯覆蓋，給患兒一個(gè)模擬宮內(nèi)的幽暗環(huán)境;醫(yī)護(hù)人員做到“四輕”，加強(qiáng)巡視，在設(shè)備報(bào)警時(shí)迅速做出反應(yīng)，避免突發(fā)高頻聲音，減少噪音對患兒的影響;各項(xiàng)操作集中進(jìn)行，減少對患兒的不必要觸摸，并且動(dòng)作輕柔緩慢;為患兒打造一個(gè)安全舒適、大小適中的鳥巢，將患兒四肢靠近軀干呈蜷曲體位，讓患兒能感覺到邊際，有安全感，并且2h給患兒更換1次體位;在患兒病情穩(wěn)定后，經(jīng)醫(yī)生和家長同意，對此患兒進(jìn)行了袋鼠式護(hù)理，早接觸、早吸吮，增進(jìn)了母子感情，緩解了家長的焦慮，增加了患者的滿意度。

2.3 一般護(hù)理

對此患兒執(zhí)行保護(hù)性隔離，加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，物品專用，預(yù)防交叉感染;入室時(shí)將患兒置于預(yù)熱好的多功能暖箱中，暖箱濕度設(shè)置為90%[8]，并且及時(shí)用一次性消毒柔巾擦拭暖箱內(nèi)的霧氣，之后根據(jù)此患兒的體質(zhì)量及日齡調(diào)節(jié)暖箱溫濕度;用人工皮貼在患兒身上，再將導(dǎo)管粘貼于人工皮上，減輕皮膚損傷;出院時(shí)由專職人員對其家長進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)臍部護(hù)理、沐浴技巧、預(yù)防接種以及避免交叉感染等，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，繼續(xù)添加母乳營養(yǎng)補(bǔ)充劑，向患兒家長發(fā)放健康教育手冊，指導(dǎo)家長對患兒的健康狀況進(jìn)行監(jiān)視。

3 討論

目前在國內(nèi)，隨著NICU的建立和發(fā)展，無創(chuàng)血壓的不穩(wěn)定性及不精確性已滿足不了病情需要，于是新生兒動(dòng)脈置管術(shù)得到普遍開展，但相關(guān)并發(fā)癥尚未引起重視?；仡櫾摶純旱淖o(hù)理過程，我們應(yīng)用2%硝酸甘油局部涂抹，成功逆轉(zhuǎn)此例極度不成熟兒肱動(dòng)脈置管引起的組織缺血，效果顯著。肱動(dòng)脈一旦發(fā)生血栓，是沒有任何動(dòng)脈可以代替的，我們將吸取教訓(xùn)，以后盡量避免肱動(dòng)脈穿刺，尤其是極低出生體質(zhì)量兒;其次，要選擇合適型號(hào)的留置針，發(fā)生此事件后，我們針對極低出生體質(zhì)量兒引進(jìn)了26號(hào)留置針;在更換肝素及抽取血液后要注意不要有血液殘留，抽取血液和推注肝素速度都應(yīng)緩慢，以防造成局部血流的阻斷或引起動(dòng)脈痙攣;動(dòng)脈留置時(shí)間一般3～5d，最多不應(yīng)超過7d，否則會(huì)增加導(dǎo)管源性感染和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，且置管時(shí)間越長，血栓形成率越高，應(yīng)每日評(píng)估動(dòng)脈置管，在不需要連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓及血?dú)鈺r(shí)應(yīng)及早拔除;最后在拔除動(dòng)脈留置時(shí)，按壓力度要適中，這一點(diǎn)也是我們應(yīng)該注意的。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙英榮，郝祥梅.NICU機(jī)械通氣患兒血壓監(jiān)測方法的對比研究[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（13）：87-89.

[2] Rashish G，Paes B A，Nagel K，et al.Spontaneous neonatal arterial throm-boembolism：infants at risk，diagnosis，treatment，and outcomes[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2013，24（08）：787-797.

[3] 張茹，高燕，任勃榮.1例RHE溶血新生兒外周動(dòng)靜脈換血發(fā)生動(dòng)脈痙攣的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志，2015，04：44-45.

[4] 張娟，熊小云，袁瑞琴.1例新生兒肱動(dòng)脈栓塞的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2016，14（26）：2802-2803.

[5] 胡曉靜，李麗玲，姚莉莉，等.硝酸甘油軟膏涂抹在早產(chǎn)兒動(dòng)脈置管導(dǎo)致肢端缺血中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12（10）：119-120.

[6] Mosalli R，Elbaz M，Paes B.Topical nitroglycerine for neonatal ar-terial associated peripheral ischemia following cannulation：A casereport and comprehensive literature review[J].Case Rep Pedi-atr，2013：1-7.

[7] 楊雅芬，于向陽.硝酸甘油不良反應(yīng)47例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（09）：2183-2184.

[8] 黃麗萍.新生兒動(dòng)脈留置針部位選擇與臨床效果關(guān)系的研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（08）：427-429.