妊娠期糖尿病各孕期血脂水平變化研究進展

朱春蘭　劉玉紅　劉紅

【摘 要】 妊娠期糖尿病是指妊娠期首次發(fā)生或首次識別的程度不同的葡萄糖不耐受，是一種內(nèi)分泌代謝疾病。妊娠期多種因素影響下存在生理性的胰島素抵抗進而誘發(fā)糖尿病。除胰島素抵抗外妊娠期糖尿病還可能與氧化應激反應、遺傳易感性、慢性炎癥以及代謝紊亂等因素相關。既往妊娠期糖尿病未獲得足夠重視，隨著我國膳食結構的不斷變化，妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，其引起了臨床和學術界的足夠關注。妊娠期糖尿病會嚴重影響母嬰安全，增加了流產(chǎn)、產(chǎn)后大出血以及胎兒低血糖等發(fā)生率。以往為了改善母、嬰結局，醫(yī)務人員通常會將孕婦血糖盡量控制在正常范圍，事實上妊娠期糖尿病患者除糖代謝異常外，還存在脂代謝等異常。所以為了胎兒正常生長發(fā)育及母嬰的遠期健康，在臨床工作中應該盡早監(jiān)測血脂，改善脂代謝紊亂，預防GDM及其并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】 妊娠;糖尿病;脂代謝;妊娠結局

Research progress on changes of blood lipids in gestational diabetes mellitus in different periods

Zhu Chunlan1， Liu Yuhong*1， Liu Hong2

1.The Seventh People's Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200137;

2.Shanghai Pudong New Area Gao Qiao Community Health Service Center， Shanghai 200137

[Abstract] Gestational diabetes refers to glucose intolerance with different degrees of first occurrence or first recognition during pregnancy， which is an endocrine metabolic disease. Under the influence of many factors during pregnancy， there is physiological insulin resistance and then diabetes is induced. In addition to insulin resistance， gestational diabetes may also be related to oxidative stress， genetic susceptibility， chronic inflammation and metabolic disorders. In the past， gestational diabetes did not get enough attention. With the continuous change of diet structure in China， the incidence of gestational diabetes showed a gradual upward trend， which attracted enough attention from clinical and academic circles. Gestational diabetes will seriously affect the safety of mothers and infants， increasing the incidence of miscarriage， postpartum hemorrhage and fetal hypoglycemia. In the past， in order to improve the outcome of mothers and infants， medical staff usually kept the blood sugar of pregnant women within the normal range as far as possible. In fact， besides abnormal glucose metabolism， gestational diabetes patients also had abnormal lipid metabolism. Therefore， in order to ensure the normal growth and development of the fetus and the long-term health of the mother and infant， blood lipid should be monitored as soon as possible in clinical work， lipid metabolism disorder should be improved， and GDM and its complications should be prevented.

[Key words]Pregnancy; Diabetes mellitus; Lipid metabolism; Pregnancy outcome

隨著生活水平的提高和生活方式的改變，臨床上妊娠期糖尿?。℅DM）患者的發(fā)病率逐年增高，尤其是在亞洲人及中國人中的發(fā)病率居高不下，GDM患者不僅會出現(xiàn)糖代謝異常，時常伴有脂代謝紊亂，威脅到母嬰的身體健康，本文作者就主要對GDM各孕期血脂水平變化總結如下。

1 正常妊娠脂代謝

在正常的妊娠生理過程中，母體為了能夠滿足妊娠、胎兒發(fā)育、產(chǎn)程啟動、胎脂儲備、產(chǎn)后哺乳的實際需求，機體的內(nèi)分泌系統(tǒng)會發(fā)生一定程度的轉變，從而對其整體的代謝狀態(tài)產(chǎn)生影響，其中一個典型的變化就是血脂代謝的變化。血脂主要指的是血漿當中的類脂及中性脂肪，其主要組成成分為總膽固醇及甘油三酯，這兩種物質(zhì)都是細胞基礎代謝過程中所必不可少的。其中甘油三酯作為機體儲存能量的主要形式，總膽固醇是生物膜的重要組成部分，其在維持細胞膜功能穩(wěn)定性上發(fā)揮著非常重要的作用。在血漿當中，血脂與蛋白質(zhì)結合之后會通過脂蛋白的形式來運輸。高密度脂蛋白轉運膽固醇分解排泄的過程中能夠發(fā)揮清除血管壁脂質(zhì)的作用;而低密度脂蛋白中包含膽固醇酯與膽固醇，其能夠與動脈壁細胞膜上的低密度脂蛋白受體相結合，從而促使膽固醇沉積，形成動脈粥樣硬化的脂蛋白。有研究結果指出，從第9周開始血液當中的磷脂、脂蛋白、總膽固醇、脂肪酸、甘油三酯水平會隨著孕周的增加逐漸增加，到31～36周時會得到最高峰，這種高血脂水平會一直持續(xù)到分娩，并在分娩后24h明顯下降，正常情況下會在產(chǎn)后4～6周恢復至正常參考水平。

對于處于妊娠期的正常孕婦來說，其脂肪攝入量會明顯增加，再加上腸道脂質(zhì)吸收能力的提升、酶分泌狀態(tài)的改變，會對脂蛋白代謝產(chǎn)生很明顯的影響，導致孕期處于生理性高血脂狀態(tài)[1]。生理性的血脂升高一般不會對母體心血管器官和胎兒的生長發(fā)育造成影響[2]。但當血漿中血脂水平超過一

定限度，特別是伴隨有過氧化產(chǎn)物增高的情況，會導致血液的粘滯度明顯提升，血脂在胎盤的血管壁上沉積，嚴重時會導致出現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞受損，甚至是引發(fā)凝血、免疫系統(tǒng)疾病等一些嚴重后果，若是損傷進一步發(fā)展，就會產(chǎn)生嚴重的不良妊娠結局。

2 妊娠期糖尿病脂代謝

GDM指的是在妊娠期首次發(fā)生或者是發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，導致其發(fā)病的主要影響因素是胰島素抵抗及潛在的胰島β細胞功能不足，其不僅存在糖代謝紊亂，還伴隨有脂代謝紊亂，有研究指出，GDM的發(fā)病與脂代謝紊亂之間存在相輔相成的關系，脂代謝異?？赡苁荌R及胰島細胞受損的致病因素，也有可能是IR及胰島細胞受損的結果，尤其是血甘油三酯濃度的升高，Zhao等[3]發(fā)現(xiàn)，GDM患者孕7～15周時，TG水平異常增高并結合臨床特征，可能是導致GDM發(fā)生的原因。Ryckman等[4]在GDM孕婦血脂水平的分析中發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦相比較，GDM孕婦的TG水平在整個孕期均顯著升高。Dos等[5]的研究數(shù)據(jù)指出，孕早期Log（TG/HDL-C）水平<0.099可以用來預測GDM低發(fā)風險。Bao等[6]在GDM孕婦整個孕期的縱向研究中發(fā)現(xiàn)，較高的甘油三酯和較低的HDL-C濃度在孕早期和孕中期與GDM的發(fā)生風險密切相關。GDM組孕婦相對于正常孕婦其甘油三酯水平明顯升高，這與其肝臟合成甘油三酯所需的葡萄糖、有利脂肪酸供應增加及極低密度脂蛋白中的甘油三酯清除減少存在密切的關聯(lián)性。此外隨著妊娠周期的不斷延長，胰島素抵抗可導致機體糖代謝以及脂代謝紊亂。而血管生成素樣蛋白8據(jù)諸多臨床研究表明其與機體糖代謝以及脂代謝紊亂有密切關聯(lián)，其主要特異性高表達于肝臟組織，具有抑制脂蛋白脂肪酶活性的功能，并借此功能可提升甘油三酯水平。

3 妊娠期糖尿病脂代謝異常對于母嬰安全的影響

隨著社會的發(fā)展，人們的生活水平有了顯著提升，導致2型糖尿病、肥胖、冠心病、高血壓等的發(fā)病率逐漸提升，并且已經(jīng)表現(xiàn)出年輕化的發(fā)展趨勢，這會對人類的健康產(chǎn)生嚴重威脅，流行病學在開展了大量相關研究之后，提出了“健康與疾病的發(fā)育起源”的學說，也就是在人類發(fā)育早期所經(jīng)歷的不利因素會對其機體生理及代謝產(chǎn)生永久的影響。

GDM脂代謝異常是孕期不利因素之一，存在不良的圍產(chǎn)兒結局，孕婦血脂升高與先兆子癇、早產(chǎn)、巨大兒、妊娠期高血壓疾病等相關[7]。Wang等[8]的研究指出對于發(fā)生不良妊娠結局的孕婦往往在孕早期（<14周）時有高水平的TC、TG、LDL-C和低水平的HDL-C。在一項對中國934對妊娠期糖尿病及其新生兒的研究中，發(fā)現(xiàn)孕晚期母體高水平的TG是GDM、先兆子癇前期、ICP、大于胎齡兒及巨大兒發(fā)生的危險因素，而相對高水平的HDL-C對GDM和巨大兒的發(fā)生有保護作用。上述研究在西方國家研究較多，在亞洲國家相關的分析報道較少，這將給我國的相關工作人員提出進一步的研究方向。

雖然已有很多報道提示巨大兒的發(fā)生與孕婦的血糖水平密切相關，但也有學者報道，即使將血糖控制在正常范圍，GDM孕婦發(fā)生巨大胎兒的發(fā)生率仍高于正常孕婦[9]，考慮巨大兒的發(fā)生是多種因素的結果，除血糖外，還包含血脂對胎兒胰島細胞的刺激，導致胰島素過度分泌，對胎兒宮內(nèi)增長發(fā)育產(chǎn)生促進作用，導致巨大胎兒的形成。一系列的研究結果證實了這一點，Krstevska等[10]的分析指出，在晚孕期間甘油三酯和低密度脂蛋白可以獨立預測GDM巨大兒的發(fā)生。孕婦血脂和碳水化合物代謝紊亂是GDM被診斷之前決定胎兒生長發(fā)育的重要因素。還有研究者在探討了GDM婦女空腹膽固醇、甘油三酯和后代出生體質(zhì)量之間的關系后，證明孕產(chǎn)婦的高甘油三酯血癥對胎兒宮內(nèi)生長非常重要，提出了孕產(chǎn)婦是否應該在孕前、孕期及產(chǎn)后進行血脂的篩查[11]。

4 小結與展望

今后應著力研究和關注妊娠期脂代謝紊亂與GDM發(fā)生的因果關系，對GDM的預防、治療和監(jiān)測提供理論依據(jù)。由于目前絕大多數(shù)的妊娠期糖尿病治療僅限于在飲食控制、運動和降糖等方面，而對調(diào)節(jié)血脂的治療考慮甚少，所以巨大兒、子癇前期、早產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生率仍明顯高于正常，這就要求我們在臨床工作中應該盡早監(jiān)測血脂，改善脂代謝紊亂，預防GDM及其并發(fā)癥的發(fā)生。

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