城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為與應(yīng)對(duì)措施

高仁

【摘 ?要】近年來(lái)，通過(guò)分析相關(guān)審計(jì)單位的數(shù)據(jù)以及媒體曝光的數(shù)據(jù)，我們不難發(fā)現(xiàn)我國(guó)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的行為比較多見(jiàn)，并且有連年走高的趨勢(shì)，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)嚴(yán)重?cái)_亂了社會(huì)秩序，造成了社會(huì)醫(yī)?；鸬牧魇В瑩p害了其他參保人的既有利益，破壞了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的公正性?；谶@一背景，需要相關(guān)部門和人員對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐行為進(jìn)行具體深入的研究分析，分析當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為多現(xiàn)的原因，歸納出欺詐行為的特點(diǎn)，并且制定出一些切實(shí)可行的舉措來(lái)應(yīng)對(duì)目前的這種格局。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn);欺詐行為;應(yīng)對(duì)措施

【中圖分類號(hào)】R197??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1004-7484（2019）07-0298-01

我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案近年來(lái)出現(xiàn)頻率越來(lái)越高，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)造成了很大的影響，這種行為不僅僅觸犯了他人的合法利益，造成了社會(huì)資源的流失，更是違背道德觸犯法律的行為。本文將主要針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，結(jié)合多個(gè)實(shí)例對(duì)當(dāng)前社會(huì)存在的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行深入分析，總結(jié)歸納出欺詐行為的具體特點(diǎn)。組織相關(guān)部門和專業(yè)人士進(jìn)行分析，從法律制度、社會(huì)體系等角度找尋漏洞，制定一系列切實(shí)可行的措施，充分地發(fā)揮社會(huì)輿論的導(dǎo)向性功能，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的立法工作，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療體制的改革，健全我國(guó)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓百姓們的既得利益得到保障。

1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的典例

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為往往會(huì)出現(xiàn)在很多方面，不僅僅是一些受保人通過(guò)一些不正當(dāng)手段進(jìn)行騙保，還有很多的欺詐行為是發(fā)生在很多醫(yī)療單位之中的，這些醫(yī)療單位往往會(huì)使用職位的便利，捏造一些虛假的證明來(lái)騙取城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)金，下面首先分析幾例典型的醫(yī)療單位使用詐騙的手段騙保。

1.1 單位醫(yī)保使用詐騙手段騙保

第一例是某市某某醫(yī)院于2017年至2018年通過(guò)虛構(gòu)檢驗(yàn)檢查資料、虛記費(fèi)用、掛床住院等方式騙取醫(yī)保基金。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)追回該醫(yī)院騙取醫(yī)?；?8.01萬(wàn)元，并處以3倍罰款54.03萬(wàn)元，同時(shí)解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議;第二例是西北某某醫(yī)院于2017年至2018年通過(guò)門診大病虛記費(fèi)用、串換藥品、虛構(gòu)檢驗(yàn)檢查資料、分解住院等方式騙取醫(yī)保基金。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，追回該院騙取醫(yī)?；?5.46萬(wàn)元，并處以3-5倍罰款114.58萬(wàn)元，同時(shí)解除該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。最后一例是寧夏某某醫(yī)院于2018年至2019年通過(guò)虛假住院、誘導(dǎo)參保人住院、門診大病虛記費(fèi)用、掛床住院等方式騙取醫(yī)?；?。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，追回該院騙取醫(yī)?；?0.21萬(wàn)元，并處以3-5倍罰款152.78萬(wàn)元，同時(shí)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。上面舉出的三個(gè)例子都是典型的醫(yī)療單位使用詐騙手段騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的金額，不難發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)院使用的騙保手段比較多樣，但是都抓住了目前相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中的缺陷，鉆了當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)體制的漏洞。通過(guò)具體分析，第一例是通過(guò)捏造一些證明，虛報(bào)給相關(guān)單位，牟取私利，而第二例則是串通多方單位進(jìn)行造假，已達(dá)到騙取保險(xiǎn)的目的，和第一例本質(zhì)上是相似的，通過(guò)作假蒙騙當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局進(jìn)行行騙。第三例則是通過(guò)誘騙誘導(dǎo)參保人住院以及虛記費(fèi)用騙取醫(yī)?；稹Ｗ犯降锥际菃挝会t(yī)院通過(guò)不正當(dāng)手段勾結(jié)多個(gè)單位進(jìn)行騙保的行為^[1]。

1.2 參保人通過(guò)不正當(dāng)手段騙保

除了單位醫(yī)院通過(guò)一些不正當(dāng)?shù)氖侄芜M(jìn)行騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)金外，還有很多時(shí)候是參保人通過(guò)一些欺詐的手段，進(jìn)行保險(xiǎn)金的欺詐，例如參保人楊某系某市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民，經(jīng)查，楊某于2018年4月15日與朋友在某KTV燒烤店因酒后打架，造成楊某右側(cè)鎖骨骨折。次日，在某醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院以騎電動(dòng)車時(shí)不慎摔傷為由住院治療，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，致使醫(yī)?；疬`規(guī)支出0.96萬(wàn)元。某市醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，于2019年5月15日移交司法部門。8月16日某人民檢察院以涉嫌詐騙罪對(duì)參保人員楊某批準(zhǔn)逮捕。這就是典型的欺詐行為，參保人的受傷入院情況實(shí)際上不滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)受保條件，但是虛構(gòu)了受傷入院的原因，騙取了相關(guān)的保險(xiǎn)金額，近年來(lái)，這種不道德的行為是屢見(jiàn)不鮮的。

2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的應(yīng)對(duì)措施

2.1 健全醫(yī)療保險(xiǎn)的立法，完善存在的漏洞

通過(guò)對(duì)幾個(gè)案例進(jìn)行展開(kāi)分析和總結(jié)歸納，我們可以發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是單位醫(yī)院進(jìn)行騙保還是參保人個(gè)人的騙保行為都是鉆了當(dāng)前醫(yī)保相關(guān)制度的漏洞。所以對(duì)于這些騙保行為，最為有效地措施就是加速健全當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，出臺(tái)及完善有關(guān)醫(yī)療體系的法律法規(guī)。要加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保障的相關(guān)單位與民法、刑法等相關(guān)法律條文的銜接，讓懷有不正當(dāng)想法的單位或者個(gè)人感受到法律的壓力，讓他們徹底打消利用法律漏洞進(jìn)行騙保的念頭。以及對(duì)違反相關(guān)法律法規(guī)的個(gè)人和單位的懲罰力度要進(jìn)一步加大，這樣才能從多個(gè)角度有效地減少各種形式的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的行為^[2]。

2.2 發(fā)揮輿論導(dǎo)向在社會(huì)中的作用，加強(qiáng)相關(guān)的宣傳工作

信息化的社會(huì)，社會(huì)輿論是一把利劍，相關(guān)單位需要用好這把利劍，社會(huì)輿論的方向是最能體人民群眾的想法的，輿論力量可以在潛移默化間傳達(dá)著正確的思維想法，能夠?qū)⒄_的價(jià)值觀傳遞給大家。所以加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作的宣傳力度也是必不可少的，需要相關(guān)部門利用媒體平臺(tái)向社會(huì)宣傳社會(huì)醫(yī)療保障制度的意義，制作相關(guān)的宣傳視頻，引導(dǎo)大家建立正確的醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)，讓大家爭(zhēng)做守法的公民，共同創(chuàng)造出好的社會(huì)環(huán)境，嚴(yán)厲打擊欺詐醫(yī)療保險(xiǎn)的行為^[3-4]。

3 結(jié)語(yǔ)

目前，我國(guó)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還處于轉(zhuǎn)型階段，有很多地方還是不成熟的，很多單位和個(gè)人都會(huì)趁虛而入，利用一些不法的手段，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐。這就需要相關(guān)單位意識(shí)到存在的問(wèn)題后，不斷地采取切實(shí)有效的手段進(jìn)行整改，創(chuàng)造出一個(gè)好的社會(huì)醫(yī)療保障體系。

參考文獻(xiàn)

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