實(shí)行胃減容術(shù)術(shù)后緊急放置中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管行輸液治療的一例護(hù)理體會(huì)

師曉薇　劉愛君　周杰　張寶宏

【摘? 要】目的：總結(jié)胃減容術(shù)后患者應(yīng)用中長(zhǎng)導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液護(hù)理體會(huì)，為今后相似病例提供依據(jù)。方法：北京大學(xué)人民醫(yī)院腔鏡外科為一例體重125公斤，身高160cm，BMI48.2公斤/平方米，患者在進(jìn)行胃減容術(shù)時(shí)應(yīng)用中長(zhǎng)導(dǎo)管進(jìn)行輸液治療。肥胖癥現(xiàn)在已經(jīng)成為世界流行的一種疾病。肥胖不僅會(huì)引發(fā)各種疾病，同時(shí)無論在生理上還是心理上都給人們?cè)斐闪瞬煌潭鹊膲毫Α２粌H影響了外在的美感，同時(shí)也容易患上呼吸睡眠暫停綜合征、糖尿病等疾病，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響女性的生育能力。嚴(yán)重的威脅著人們的生命健康[1-3]。治療肥胖除了傳統(tǒng)的減肥方法外，胃減容術(shù)是現(xiàn)在臨床上被廣泛應(yīng)用的一種手術(shù)治療肥胖的方法。胃減容術(shù)全稱為腹腔鏡縮胃手術(shù)，原理是利用腹腔鏡把胃的大彎垂直切割出來，使胃呈衣袖狀，主要用于減重和2型糖尿病的治療（有參考文獻(xiàn)：或教科書）。由于是胃部分切除，因此此手術(shù)后需行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療約10余天。本次手術(shù)患者女性，18歲，體重125公斤，身高160cm，BMI48.2公斤/平方米，肘橫紋上10cm處臂圍38cm，上肢血管較細(xì)，皮下脂肪厚，外周靜脈短導(dǎo)管穿刺難度大。術(shù)前放置一24G外周靜脈短導(dǎo)管進(jìn)行輸液治療，手術(shù)中預(yù)放置20G外周靜脈短導(dǎo)管穿刺失敗。術(shù)后返回病房途中，外周靜脈短導(dǎo)管意外脫落，為滿足患者治療輸液需要，為患者留置中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管。術(shù)后應(yīng)用該靜脈通路輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液10天，留置中長(zhǎng)導(dǎo)管期間應(yīng)用無菌換藥技術(shù)為患者進(jìn)行更換敷料，做好沖管、封管工作，防止導(dǎo)管脫出。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)管留置期間輸液通暢，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。治療結(jié)束后遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)管。

【關(guān)鍵詞】胃減容術(shù);B超引導(dǎo);改良塞丁格技術(shù);中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管

【中圖分類號(hào)】R656.61??????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）06-0214-02

肥胖癥現(xiàn)在已經(jīng)成為世界流行的一種疾病。生理上還是心理上都給人們?cè)斐闪瞬煌潭鹊膲毫?。不僅影響了外在的美感，同時(shí)也容易患上呼吸睡眠暫停綜合征、糖尿病等疾病，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響女性的生育能力。嚴(yán)重的威脅著人們的生命健康胃減容術(shù)是現(xiàn)在臨床上被廣泛應(yīng)用的一種手術(shù)治療肥胖的方法。胃減容術(shù)全稱為腹腔鏡縮胃手術(shù)，主要用于減重和2型糖尿病的治療（有參考文獻(xiàn)：或教科書）。本案例中，患者為行胃減容手術(shù)收住我科，患者體重125公斤，身高160cm，BMI48.2公斤/平方米。皮下脂肪厚，肘橫紋上10厘米臂圍38cm，上肢血管肉眼直視下無法辨識(shí)，外周靜脈短導(dǎo)管穿刺難度大。術(shù)前經(jīng)兩次穿刺為患者留置一個(gè)24G外周靜脈短導(dǎo)管。進(jìn)入手術(shù)室后，計(jì)劃留置20號(hào)外周靜脈短導(dǎo)管，多次穿刺失敗，未再留置，術(shù)中繼續(xù)使用病房留置的24G外周靜脈短導(dǎo)管進(jìn)行輸液。手術(shù)結(jié)束后，患者安返病房，途中因患者活動(dòng)上肢，意外將外周靜脈短導(dǎo)管拔出。曾嘗試再次放置外周靜脈短導(dǎo)管，均失敗。因術(shù)后需輸注全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液，輸注的液體量計(jì)劃在2500-3000ml/天，液體滲透壓高于血漿滲透壓，對(duì)外周靜脈血管刺激大。為減輕患者痛苦，順利完成輸液治療，取得患者同意后為患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)置入中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管。在治療中取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1患者一般資料? 患者，女性，18歲，主因體重增加10余年，以“病態(tài)性肥胖”為行手術(shù)治療收入我科。入院查體：患者身高：160cm;體重：125Kg;BMI：48.8Kg/m2。生命體征：體溫：36.8°C 脈搏：80次/分 呼吸：20次/分 血壓：140/80mmHg。腰圍：137cm 臀圍：147cm。完善術(shù)前檢查后，在全麻下行腹腔鏡剖腹探查、袖狀胃切除術(shù)（胃減容術(shù)）。手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)后安返病房。

1.2材料與方法

1.2.1材料采用Bard Access Systems，Ins.公司生產(chǎn)的經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管1副， （商品名：Per-Q-Csth安全型預(yù)連式PICC）靜脈穿刺包1個(gè);BD MST穿刺包1個(gè);GE-B超機(jī)1臺(tái)、耦合劑、無菌探頭保護(hù)套 （150 cm×45 cm） 1個(gè)。

1.2.2靜脈選擇選擇病人右側(cè)肢體貴要靜脈， 因患者肘部均為無可視或可觸及靜脈、致傳統(tǒng)穿刺技術(shù)受到限制。

1.2.3操作方法

1.2.3.1操作前準(zhǔn)備：醫(yī)生開具置管醫(yī)囑， 向患者及家屬介紹置入導(dǎo)管的必要性、注意事項(xiàng)及穿刺過程， 取得患者及家屬的配合， 并簽署知情同意書。

1.2.3.2血管評(píng)估：患者平臥， 充分暴露右側(cè)上肢， 上肢外展與軀體垂直呈90。應(yīng)用超聲診斷儀探查血管， 以管徑粗、走向直且遠(yuǎn)離動(dòng)脈的靜脈作為置管靜脈。選取患者右側(cè)上肢貴要靜脈，在肘窩上4cm處記號(hào)筆在預(yù)穿刺處標(biāo)識(shí)。

1.2.3.3測(cè)量：從肘橫紋上4cm處作為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)至肩峰上三橫指處進(jìn)行測(cè)量，預(yù)置入長(zhǎng)度為24cm，測(cè)量肘橫紋上10cm的臂圍38cm。

1.2.3.4皮膚消毒：用葡萄糖酸氯己定醇溶液以穿刺點(diǎn)為中心螺旋用力擦拭消毒穿刺手臂皮膚。給予患者鋪無菌巾，孔巾，做到最大無菌屏障。

1.2.3.5穿刺：穿刺置管操作者在超聲下再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)并在穿刺點(diǎn)處用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉后進(jìn)行穿刺。

操作步驟如下：①超聲引導(dǎo)下21G穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺;②穿刺成功后將導(dǎo)絲送入靜脈內(nèi)， 撤出穿刺針，③用擴(kuò)皮器在穿刺點(diǎn)處將皮膚做個(gè)小切口， 將內(nèi)置擴(kuò)張器的穿刺鞘通過穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)絲插入靜脈內(nèi);④擴(kuò)張器安全進(jìn)入靜脈內(nèi)后將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一起緩慢撤出， 將穿刺鞘留置在靜脈內(nèi);⑤將修剪并肝素鹽水預(yù)沖后的中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管通過穿刺鞘緩慢送入預(yù)定長(zhǎng)度;⑥撤出并撕裂穿刺鞘。

1.2.3.6置管后：置管完成后， 使用藻酸鹽敷料按壓穿刺點(diǎn)。無菌透明敷料妥善固定中長(zhǎng)導(dǎo)管。并向患者及家屬詳細(xì)講解置管后的注意事項(xiàng)。

2應(yīng)用導(dǎo)管

中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管放置成功后，抽吸回血，回血好，20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，連接輸液。該患者輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液10天，術(shù)后前3天的每日輸液量為3000ml，第四日至第七日每日輸液量為1500ml，第八日、第九日每日輸注液體量1000ml。術(shù)后第十天，停止輸液，觀察2天后，遵醫(yī)囑拔除中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管后出院。在術(shù)后的十天中，患者共留取2次血標(biāo)本化驗(yàn)，分別于術(shù)后第一天、第五天，因患者外周血管穿刺難度大，故均從中線導(dǎo)管處留取血標(biāo)本，留取血常規(guī)、全血生化，結(jié)果均無異常。

3 留置中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

3.1 保持穿刺點(diǎn)無菌， 覆蓋無菌透明敷料， 觀察穿刺局部滲血情況， 于穿刺后24 h 內(nèi)根據(jù)情況及時(shí)更換敷料。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。每周更換敷料1次。換藥前測(cè)量肘橫紋以上10cm臂圍，與導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)記錄臂圍對(duì)比一致。嚴(yán)密觀察穿刺部位，未出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，藥液外溢等現(xiàn)象。輸入脂溶性、高滲透壓藥物前后均用生理鹽水充分沖洗導(dǎo)管，避免刺激局部血管。每次輸液完畢沖管后脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，正壓封管， 避免造成堵管或血栓形成，保持管路通暢。每日輸液前，應(yīng)先用20 mL 注射器抽生理鹽水先回抽觀察有無回血，評(píng)估導(dǎo)管功能，再進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，無誤后再進(jìn)行輸液治療。

3.2 活動(dòng)指導(dǎo) 指導(dǎo)病人進(jìn)行必要的自理活動(dòng)， 輸液過程中指導(dǎo)病人進(jìn)行握拳、伸屈活動(dòng)， 以促進(jìn)肢體血液循環(huán)， 減少腫脹等不適感。輸液過程中如出現(xiàn)流速減慢，可先囑患者將右側(cè)上肢稍外展，觀察滴速。

4 結(jié)果

該患者術(shù)后輸注過程滿意，按要求按時(shí)完成醫(yī)囑輸液治療，完成術(shù)后留取血標(biāo)本，結(jié)果滿意。

5討論

5.1 中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管的特點(diǎn) 中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管是長(zhǎng)度介于外周短導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）之間的一種輸液工具。

與留置針相比：中長(zhǎng)導(dǎo)管尖端位于上臂近端靠近腋窩水平或肩下部， 但不到達(dá)中心靜脈， 屬于外周靜脈， 輸液時(shí)藥物在導(dǎo)管內(nèi)通過， 有效避免了藥物對(duì)血管的刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率， 留置時(shí)間延長(zhǎng)， 避免因反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦， 適用于治療時(shí)間7 d～ 49 d 的中短期輸液治療。

與PICC 區(qū)別：中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈進(jìn)行穿刺， 導(dǎo)管尖端位于外周靜脈， 留置后不需要做X 線定位、較中心靜脈風(fēng)險(xiǎn)小，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，穿刺成功率高，病人易于接受。中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管具有薄壁大腔的設(shè)計(jì)， 其流速重力可達(dá)到1000 mL/h ， 滿足臨床輸液速度的需求，

該病人因使用中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管，為患者輸液治療提供可靠的液體通路。避免了多次穿刺造成的痛苦，減少了輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液所造成的血管刺激癥狀，而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。增加了患者滿意度，提高護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，因該病人外周靜脈短導(dǎo)管穿刺難度大，留置中長(zhǎng)導(dǎo)管后，也減輕了護(hù)士的工作量，增加了護(hù)士的滿意度。

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