改良VBAC評分法應(yīng)用于瘢痕子宮陰道試產(chǎn)

齊新穎 楊風(fēng)楨 洪玲玲 王學(xué)珍

【摘 ?要】目的：探討改良VBAC評分法在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的應(yīng)用價值。方法：對Flamm、Gonen、Grobman評分法進(jìn)行改良，分析改良VBAC評分法與妊娠結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果：改良的VBAC評分法最佳截?cái)嘀禐?6，大于截?cái)嘀档年幍婪置浣M與同期非瘢痕子宮陰道分娩組比較，肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率、子宮切除、新生兒窒息、產(chǎn)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)例數(shù)較對照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良VBAC評分法能對瘢痕子宮陰道分娩有一定的預(yù)測價值。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮陰道分娩;改良VBAC評分法;預(yù)測價值

【中圖分類號】R198??????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??????【文章編號】1004-7484（2019）07-0121-02

剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）可以減少出血、感染、臟器損傷及粘連、新生兒濕肺等不良妊娠結(jié)局，但可能面臨子宮破裂，甚至危及母嬰健康，國內(nèi)外有很多關(guān)于VBAC的嘗試及預(yù)測，但尚無統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)。本研究參照頭盆評分法、宮頸bishop評分法^[1]，建立改良的VBAC評分法，應(yīng)用于瘢痕子宮有陰道分娩要求的患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇瘢痕子宮有陰道分娩要求的患者，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)選擇病例。查閱我科2014年1月-2019年10月住院符合條件的患者526例，其中年齡19-41歲，平均年齡28.32±3.65歲，孕周35⁺⁶-40周，平均孕周39⁺¹周。

1.2 研究方法

參考國外的評分方法---Flamm、Gonen、Grobman評分法^[2]，建立改良VBAC評分法，見表1、表2。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件繪制改良VBAC評分法ROC曲線。找出截?cái)嘀?。大于截?cái)嘀档年幍婪置浣M與同期非瘢痕子宮陰道分娩組的妊娠結(jié)局比較，肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率、子宮切除、新生兒窒息、產(chǎn)后住院天數(shù)、會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)等指標(biāo)有無差異。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法??采用SPSS13.0版軟件，采用辛普森積分法計(jì)算ROC曲線下面積，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改良VBAC評分法的ROC曲線

ROC曲線下面積為0.977，得到的最佳截?cái)嘀禐?6分。

2.2 大于截?cái)嘀档年幍婪置浣M（n=352）與同期非瘢痕子宮陰道分娩組（n=345）的妊娠結(jié)局比較 結(jié)果顯示，肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率、子宮切除、新生兒窒息、產(chǎn)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)例數(shù)較對照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，國內(nèi)外就瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性和安全性進(jìn)行了大量的研究^[3-4]，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH，2010）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG，2010）、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC，2005）、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG，2007）等分別發(fā)布了有關(guān)TOLAC的臨床指南及意見。就目前觀點(diǎn)，VBAC是可行的，剖宮產(chǎn)后試產(chǎn)者的陰道分娩率為60%-80%^[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高及二胎分娩孕婦的增多，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的孕婦有逐年提高的趨勢，這也與孕婦知識水平的提高及醫(yī)院宣教有關(guān)。

在國外的評分方法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，建立新的評分法^[6-7]。選擇與陰道分娩結(jié)局相關(guān)的各個因素，包括最主要的兩個因素是自然臨產(chǎn)和陰道分娩史，根據(jù)不同的情況給與不同分值，即為臨產(chǎn)前評分。臨產(chǎn)后將潛伏期、活躍期及第二產(chǎn)程的時限、宮縮強(qiáng)度、胎方位列入量化評分，將產(chǎn)程延長和持續(xù)性枕后位、不可糾正的宮縮乏力進(jìn)行倒扣分，主要是提醒醫(yī)護(hù)人員臨產(chǎn)后產(chǎn)程延長、宮縮乏力、胎方位不正均會增加母嬰的不良結(jié)局，尤其是不可糾正的宮縮乏力可能已經(jīng)存在子宮破裂。大于截?cái)嘀档年幍婪置浣M與同期非瘢痕子宮陰道分娩組的妊娠結(jié)局比較，結(jié)果顯示，除會陰側(cè)切及陰道助產(chǎn)率高于對照組外，產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率、子宮切除、新生兒窒息、產(chǎn)后住院天數(shù)均無明顯差異（P?<0.05）。分析考慮可能與醫(yī)務(wù)人員為保障母嬰安全，縮短第二產(chǎn)程有關(guān)，但對于降低風(fēng)險(xiǎn)是否有效，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]謝幸，茍文麗 主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，189.

[2]牟田，王雁，劉國莉，王建六.剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩的7種預(yù)測模型在中國的臨床應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，48（05）：795-800..

[3]王永麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩成功因素及母嬰結(jié)局分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2017， 37（06）：98-100.

[4]賴冬梅.瘢痕子宮再次妊娠采取陰道分娩的成功率及安全性分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2018，39（08）：921-925.

[5]Harper LM， Macones GA. Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean [J].Obstet Gynecol Surv， 2008， 63（8）：538-545.

[6]羅漫靈，鐘梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩預(yù)測模型研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（01）：87-90.

[7]洪淑蓉. 改良瘢痕子宮陰道分娩預(yù)測評分系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[D].福建醫(yī)科大學(xué)，2015.