急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間綜合征19例的護理

彭鳳鳴 陳斌

【摘 ?要】目的：探索有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間綜合征的觀察和護理，以提高搶救成功率。方法：對19例有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間綜合征患者急行經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸以及呼吸道管理觀察。結(jié)果：出現(xiàn)中間綜合征的19例患者中，搶救成功18例，死亡1例。結(jié)論：對有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征，只要加強巡視，嚴(yán)密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)，及時采取有效措施，嚴(yán)格管理呼吸道，可提高搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】中毒;有機磷農(nóng)藥;中間綜合征;護理

【中圖分類號】R198??????【文獻標(biāo)識碼】A??????【文章編號】1004-7484（2019）07-0081-01

【Abstract】Objective：To explore the observation and nursing of organophosphorus pesticide poisoning complicated with intermediate syndrome in order to improve the success rate of rescue. Methods：19 cases of organophosphorus pesticide poisoning complicated with intermediate syndrome were treated by intubation， ventilator assisted respiration and respiratory tract management. Results：among 19 patients with intermediate syndrome， 18 were rescued successfully and 1 died. Conclusion：for the intermediate syndrome of organophosphorus pesticide poisoning， as long as we strengthen the inspection， observe the condition closely， find it as soon as possible， take effective measures in time and manage the respiratory tract strictly， we can improve the success rate of rescue.

【Key words】poisoning; organophosphorus pesticide; intermediate syndrome; nursing

中間綜合征是一種不同于膽堿能危象所致呼吸衰竭與“反跳”的一組以周圍性呼吸衰竭為主要的臨床綜合征。它發(fā)生于中毒癥狀緩解后的恢復(fù)期，易誤診為反跳，病死率高。自1987年Senanayake首次報道急性有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征（IMS）以來，IMS已被醫(yī)務(wù)人員越來越清楚地認(rèn)識[1]，其診斷率及搶救成功率均在提高。我院2018年1月-2019年12月收治有機磷農(nóng)藥中毒201例出現(xiàn)中間綜合征并發(fā)展癥的有19例?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

急性有機磷農(nóng)藥中毒患者201例，男90例，女111例，年齡15-65歲。發(fā)生中間綜合征19例，死亡1例。

2 臨床表現(xiàn)

發(fā)生前2-3h常出現(xiàn)類似“阿托品化”的先兆癥狀，變現(xiàn)為瞳孔散大，心率增快，輕度煩躁，面色潮紅。前驅(qū)癥狀：患者平靜后首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群。表現(xiàn)為不能抬頭，吞咽困難，說話無力，眼球活動不靈活，眼瞼下垂，易被誤認(rèn)為阿托品過量出現(xiàn)煩躁后的疲勞。發(fā)作時首先出現(xiàn)精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗約半小時后出現(xiàn)呼吸淺快，逐漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在5-10min內(nèi)呼吸停止。如不及時進行人工氣道或呼吸機輔助呼吸，則很快死亡。

3 護理

3.1 嚴(yán)密觀察病情 ?每30min測血壓、呼吸、脈搏1次，注意神志和瞳孔的變化。密切觀察患者的言談舉止，特別是神志清醒已阿托品化的患者，如抬頭及吞咽困難，發(fā)生障礙，胸悶，氣喘，呼吸時胸廓活動減弱，頻率改變，口唇發(fā)紺，心電監(jiān)護顯示血氧飽和度降低，腱反射減弱等。提示IMS發(fā)生，及時通知醫(yī)生并協(xié)助搶救。做仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，有條件的應(yīng)常規(guī)做肌電圖，爭取做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療的目的。

3.2加強呼吸道管理 ?給予翻身拍背每2h1次。方法是以虛掌從下向上，從外向內(nèi)，反復(fù)拍擊，使粘稠分泌物松動，鼓勵病人咳嗽，排除分泌物。常規(guī)超生霧化吸入每日2次，有利于消炎、化痰、解痙。氣管切開者：15-30min滴入1-2ml濕化液濕化氣道，氣管內(nèi)套管每4-6h清洗1次，煮沸消毒2次/d。氣管口覆蓋鹽水紗布，注意套管意外脫出造成的呼吸困難、出血、皮下血腫、氣胸、感染、氣管食道瘺等并發(fā)癥。及時吸痰，由于氣管切開后分泌物直接由導(dǎo)管內(nèi)排出，故吸痰非常重要。具體要求如下：（1）嚴(yán)格無菌操作，避免感染，吸痰管只用一次，嚴(yán)禁重復(fù)使用。（2）盡量避免損傷氣管黏膜，1次吸痰連續(xù)抽吸不超過15秒，以減少刺激及缺氧。負(fù)壓不能過大，吸痰管不能過粗。（3）無痰時不要吸引。防止切口感染。每日換藥1次，包括局部皮膚消毒，如切口有滲血滲液或痰液污染則隨臟隨換。醫(yī)護人員要指導(dǎo)患者自主的進行呼吸鍛煉，進行深呼吸和自主正常呼吸，間斷性的關(guān)掉呼吸機輔助儀器。在患者的血氧恢復(fù)到90%上后，在醫(yī)護人員的確認(rèn)后可以不使用呼吸輔助儀器。

3.3 應(yīng)用呼吸機的護理 ?應(yīng)用呼吸機時，一般選用控制呼吸逐漸過渡到輔助控制呼吸，考慮脫機時選用同步間歇指令呼吸，呼吸參數(shù)根據(jù)病人體重、呼吸情況及血氣分析結(jié)果進行調(diào)節(jié)。一般氧濃度是40%-50%，潮氣量成人12-14ml/kg，小兒7-10ml/kg，呼吸頻率16-20次/min。應(yīng)用呼吸機時要嚴(yán)密觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸及皮膚顏色的變化。注意呼吸機各參數(shù)的調(diào)節(jié)，觀察自主呼吸機機械呼吸是否同步，通氣是否得當(dāng)，定時復(fù)查血氣?；颊卟∏榉€(wěn)定并符合下列情況之一可考慮脫機：（1）自主呼吸較強，F(xiàn)IO2<0.40，血氣分析正常。（2）患者呼吸平穩(wěn)，通氣及氧合指標(biāo)均正常，脫機時間一般選擇在上午，脫機前充分吸痰，拍背，必要時給予地塞米松針5mg靜推。

3.4 加強營養(yǎng)支持 ?重度患者呼吸肌麻痹，輕度嗆咳，吞咽困難，無法正常進食。應(yīng)給與鼻飼或靜脈營養(yǎng)，維持誰、電解質(zhì)平衡，補足熱量，氮源及各種營養(yǎng)素，提高機體免疫力，促進康復(fù)。每日注入高營養(yǎng)鼻飼餐，并增加魚湯、肉湯菜汁、果汁等。通過營養(yǎng)支持提高患者的抵抗力，早起進食與肌力恢復(fù)呈正相關(guān)。

3.5 心理護理 ?有機磷農(nóng)藥中毒患者大多數(shù)是口服毒藥自殺，而且均有不同程度的心理障礙和精神創(chuàng)傷。服毒后有自卑、焦慮、煩躁、孤獨、拒絕治療等情緒。要用親切的語言，真誠的愛心，耐心細(xì)致的開導(dǎo)患者，使其樹立重生的欲望，積極地配合治療。

3.6 預(yù)防感染 保持各種管道的通暢（氣管插管、導(dǎo)尿管等） 。對不能自主翻身的患者，護理人員應(yīng)每2～3 h幫助其翻身1次，應(yīng)避免出現(xiàn)拖、拉、擦、推等影響病人身體狀況的動作。在患者骨突處墊氣圈、海綿圈、棉墊等。氣圈需充氣

1 /2 滿并加布套，必要時可以使用氣墊床，避免患者身體局部受壓，防止褥瘡的發(fā)生。每天早晚2次口腔護理，動作要輕柔?？诖礁闪颜咄渴炗突蚋视?。導(dǎo)尿患者要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。每天消毒尿道口2次，及時傾倒尿液，保持尿管通暢，防止逆行感染，并注意防止尿管滑脫，清醒后及時拔除尿管。

4 討論

中間支座多見于及急性中毒或重度中毒的1-4天左右發(fā)生在急性膽堿能危象消失后和遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病變之前[2]。主要因神經(jīng)肌接頭突觸后傳導(dǎo)阻滯，介于緩解和康復(fù)之間二得名。中間型綜合征在臨床上主要表現(xiàn)為肌無力，一般發(fā)生在膽堿能危象與遲發(fā)性神經(jīng)病兩者之間，對呼吸肌及受到顱神經(jīng)支配的肌肉等造成嚴(yán)重影響。其中呼吸肌麻痹是造成患者死亡的最大原因，一旦沒有得到及時有效的處理可能會造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。中間綜合征會直接影響急性機磷中毒患者病情恢復(fù)期的生命安全，原因就在于其會導(dǎo)致機體重要肌肉麻痹，多數(shù)患者是因為呼吸肌麻痹引起的呼吸衰竭而直接死亡，因此，及時針對性搶救與搶救后的專業(yè)化路徑護理指導(dǎo)是關(guān)鍵所在。針對急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間綜合征的患者，其護理目標(biāo)是促使患者呼吸肌麻痹和抽搐現(xiàn)象盡快消失并恢復(fù)正常，良好控制感染和并發(fā)癥等。

護理人員應(yīng)加強巡視，密切觀察患者的生命體征及血氧飽和度，做到早發(fā)現(xiàn)，早采取措施。如有前驅(qū)癥狀，要及時報告醫(yī)生。中間綜合征發(fā)生后迅速建立有效地人工呼吸是搶救成功的關(guān)鍵。因此，患者一旦出現(xiàn)中間綜合征應(yīng)積極配合醫(yī)生搶救及時給藥，呼吸氣囊手法通氣，做好氣管插管，氣管切開、連接呼吸機等準(zhǔn)備，人工呼吸建立后患者的缺氧很快能得到糾正，配合其他治療和精心到位的護理，患者的預(yù)后情況一般較好。在飲食方面應(yīng)給與流質(zhì)或半流質(zhì)，高營養(yǎng)易消化食物，治愈后患者2-3個月內(nèi)不宜接觸有機磷農(nóng)藥。對于服毒自殺的患者，護理人員應(yīng)做好心理護理，針對原因耐心開導(dǎo)，指導(dǎo)其建立良好的健康行為，教育患者以開朗樂觀的心態(tài)對待生活。

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