急性踝關(guān)節(jié)扭傷的診療現(xiàn)狀

趙峰剛 單國華 郭義彬

踝關(guān)節(jié)扭傷是運(yùn)動醫(yī)學(xué)門診中最常見的損傷之一，在所有運(yùn)動損傷占比約6%-21%，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶主要由距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶組成，踝內(nèi)側(cè)三角韌帶較為堅韌，損傷幾率要小，解剖上外踝要比內(nèi)踝低1.2cm，而距腓后韌帶較其他兩條外側(cè)韌帶更加堅固，所以急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者中，損傷大多為外側(cè)韌帶，在踝外側(cè)副韌帶損傷中，典型姿勢是跖屈內(nèi)翻，若未能給予患者實(shí)施早期及時正確處理，可導(dǎo)致患者發(fā)生慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況，易出現(xiàn)反復(fù)扭傷，嚴(yán)重者可增加發(fā)生踝骨關(guān)節(jié)炎的幾率。

1 診斷

踝關(guān)節(jié)有明確的內(nèi)翻扭傷史，外踝周圍腫脹、疼痛，可伴有皮下瘀斑，同時伴踝關(guān)節(jié)活動受限，站立、負(fù)重活動時疼痛明顯，踝內(nèi)翻時可復(fù)制疼痛癥狀，另外，還需要一些輔助檢查明確診斷并指導(dǎo)以后的治療方案。常規(guī)檢查踝關(guān)節(jié)正位、內(nèi)翻應(yīng)力位X線片，踝關(guān)節(jié)正位內(nèi)翻應(yīng)力位顯示：正常踝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)、外側(cè)均等寬或外側(cè)稍寬，平行于脛骨遠(yuǎn)端和距骨上端的直線相交成角，稱為距骨斜角，正常值為0°-5°。Black提出若患者距骨的傾斜角>10°，說明患者僅存在前距腓韌帶損傷，若>20°，說明所有踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶均出現(xiàn)了損傷或者撕裂。

目前，臨床在診斷踝外側(cè)副韌帶損傷過程中，若僅僅依靠患者體征、病史，無法對韌帶損傷程度進(jìn)行客觀判斷。目前，骨折患者診斷過程中，常用 X 線及 CT 檢查，在診斷韌帶損傷方面，基本不具有診斷意義，利用MRI 診斷，可清晰顯示患者肌肉軟組織病變具體情況，臨床優(yōu)勢明顯，但是，由于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的形態(tài)不同及走行不同，利用 MRI 診斷，顯示韌帶形態(tài)時不處于同一層面，不能對患者踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶實(shí)際情況進(jìn)行動態(tài)觀察，費(fèi)用高昂。高頻超聲檢查在臨床上運(yùn)用頻繁，掃描角度合適，可靈活運(yùn)用，動態(tài)評估韌帶解剖形態(tài)，對超聲束方向進(jìn)行改變，包括平行掃描、扇形掃描等，可做體位改變，包括跖屈、踝關(guān)節(jié)背伸及內(nèi)外翻活動，診斷水平較高。黃朝暉等報道中寫明，利用MRI檢查踝關(guān)節(jié)損傷患者，診斷準(zhǔn)確率>90%，可對軟組織進(jìn)行良好分辨，屬于多序列、多層面成像技術(shù)，可對患者患處軟組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行三維顯示，為早期診斷及后續(xù)治療工作的順利進(jìn)行提供條件。曾效力等回顧性分析106例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的MRI影像，其中74例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，另外32例經(jīng)臨床診治隨訪及MRI復(fù)查證實(shí)，發(fā)現(xiàn)外側(cè)副韌帶損傷患者實(shí)施M R I檢查的特點(diǎn)如下：Ⅰ度：韌帶呈現(xiàn)為腫脹狀態(tài)，增高T2WI信號且具有良好連續(xù)性，松弛改變呈現(xiàn)為波浪狀，無或者基本無積液。輕Ⅱ度與重Ⅱ度：韌帶呈現(xiàn)為腫脹或者變細(xì)狀態(tài)，松弛改變呈現(xiàn)為波浪狀，部分韌帶中斷（輕Ⅱ度撕裂<50%，重Ⅱ度撕裂>50%），不均勻增高T2WI信號，積液少量或者較多。Ⅲ度：韌帶中斷，斷口改變呈現(xiàn)為破布樣，不夠整齊，跟腓韌帶斷端處于攣縮狀態(tài)，46例患者距腓前韌帶出現(xiàn)明顯斷端攣縮且存在較多積液。

2 分型

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷按損傷程度分為三度：I度系單純韌帶緊張，無韌帶斷裂，關(guān)節(jié)穩(wěn)定;II度系韌帶部分?jǐn)嗔眩P(guān)節(jié)中等度不穩(wěn);III度損傷時，韌帶完全斷裂，局部明顯腫脹，皮下瘀斑，關(guān)節(jié)松弛、嚴(yán)重不穩(wěn)。季嘉祁將韌帶損傷分型，根據(jù)是損傷程度。I°損傷：小撕裂，韌帶過度牽拉導(dǎo)致，輕度疼痛及腫脹、功能受限;II°損傷：部分從附著點(diǎn)撕脫或者韌帶部分撕裂，嚴(yán)重疼痛及腫脹、功能受限;III°損傷：韌帶完全撕脫或者撕裂，劇烈疼痛及迅速腫脹，功能處于完全受限狀態(tài)。唐農(nóng)軒將韌帶損傷程度進(jìn)行了以下劃分：I°損傷，部分撕裂距腓前韌帶，I°損傷，韌帶連續(xù)，存在較多纖維斷裂，III°，韌帶全斷裂，IV°較嚴(yán)重，距腓前后韌帶及跟腓韌帶均全斷。

利用超聲診斷對急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者韌帶損傷程度進(jìn)行分級，如下敘述。挫傷：韌帶明顯增厚，回聲明顯減低，連續(xù)性良好;部分撕裂：韌帶連續(xù)性變薄或者部分中斷，關(guān)節(jié)腔存在積液;完全斷裂：韌帶完全中斷連續(xù)性，存在斷端回縮，關(guān)節(jié)腔存在大量積液。

3 治療現(xiàn)狀

3.1一般治療

急性踝關(guān)節(jié)扭傷早期宜采用“RICE”原則為患者進(jìn)行對癥處理，在該原則基礎(chǔ)上，Tiemstra提出了“PRICE”理念，增加了保護(hù)性制動理念，將其運(yùn)用于早期創(chuàng)傷控制中，療效滿意。Boyce等研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶扭傷的保守治療方面，應(yīng)用彈性支具固定比彈性繃帶的效果好。踝關(guān)節(jié)扭傷患者受傷后，應(yīng)積極控制患者早期局部炎癥反應(yīng)，尤其是出血量，利用加壓包扎處理來有效減少組織出血、減輕腫脹。分析得出，若患者早期無制動或制動時間不長，均可導(dǎo)致患者再損傷。相關(guān)性文獻(xiàn)報道，早期為急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者開展冷敷治療，可對患者感覺神經(jīng)敏感性起到迅速降低作用，可對患者疼痛癥狀進(jìn)行相應(yīng)緩解，冷敷治療不宜過早結(jié)束，容易導(dǎo)致患者患處局部炎性反應(yīng)，可再次擴(kuò)張患者血管并導(dǎo)致再出血，從而加重了患肢疼痛、腫脹。急性早期踝關(guān)節(jié)扭傷后，一般認(rèn)為傷后24-48小時內(nèi)實(shí)施冷敷治療為宜。

3.2手術(shù)治療

對于重度的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，早期的解剖修復(fù)可以盡可能減少發(fā)生遲發(fā)性功能不穩(wěn)定的可能性。手術(shù)治療包括韌帶修復(fù)和非解剖式韌帶重建兩方面。李亢回顧性分析27例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者資料，所有患者均行MINI帶線錨釘修復(fù)和重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，術(shù)后石膏托固定，觀察患者近期和遠(yuǎn)期療效，結(jié)果27例患者、術(shù)后觸壓痛和活動痛的視覺疼痛評價法（VAS）評分及關(guān)節(jié)活動度（ROM）評價指標(biāo)顯著優(yōu)于術(shù)前，?UI對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者來說，使用MINI帶線錨釘，可顯著增強(qiáng)患者近期療效、遠(yuǎn)期療效，有利于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷修復(fù)和重建。目前MINI錨釘系統(tǒng)臨床應(yīng)用廣泛，可吸收型錨釘?shù)膽?yīng)用更是為患者日后帶來更大的便利。廉皓屹等通過將韌帶直接縫合基礎(chǔ)上聯(lián)合腓骨短肌腱轉(zhuǎn)位以加強(qiáng)修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，取得滿意的臨床效果。

吳顯奎通過對急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者開展非手術(shù)治療及手術(shù)治療，對患者術(shù)后并發(fā)癥開展了Meta分析，發(fā)現(xiàn)利用手術(shù)治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者，可促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有效提高，但是，在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動水平、關(guān)節(jié)殘留疼痛及損傷復(fù)發(fā)方面，對比非手術(shù)治療，差異不明顯，可導(dǎo)致患者增加深靜脈血栓形成（DVT）、踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直或活動障礙及損傷部位瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對于嚴(yán)重急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者來說，手術(shù)治療臨床治療效果較為理想，可有效提高患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，尤其是對踝關(guān)節(jié)功能要求較高的患者，對于其他患者來說，可利用非手術(shù)治療降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

3.3 非手術(shù)治療

急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶I-II°損傷在臨床以保守治療為主，主要包括石膏固定、并輔以藥物鎮(zhèn)痛、抗炎、輔以功能鍛煉等，經(jīng)過規(guī)范、全程的保守治療后，臨床愈后肯定，有一部分患者轉(zhuǎn)歸為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性踝關(guān)節(jié)痛。祖國醫(yī)藥在踝關(guān)節(jié)扭傷診治方面積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。祖國醫(yī)學(xué)對急性踝關(guān)節(jié)扭傷進(jìn)行了不斷的探索，中醫(yī)骨傷科倡導(dǎo)的“筋骨并重”“動靜結(jié)合”“醫(yī)患合作”“內(nèi)外兼治”治療原則，將其應(yīng)用于急性踝關(guān)節(jié)扭傷治療中，臨床價值較高。中醫(yī)藥療法主要包括中藥治療、針灸治療、手法理經(jīng)、物理理療、中藥外治法、綜合療法等，但各種治療方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床運(yùn)用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)在臨床逐漸開展，但均聚焦于手術(shù)治療或探查慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)撞擊征、創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎等方面，針對踝關(guān)節(jié)急性扭傷鮮有報道，馬進(jìn)寧等利用踝關(guān)節(jié)鏡探查距腓前韌帶時檢查韌帶張力，以判斷是否存在損傷或斷裂，鏡下對損傷韌帶周圍進(jìn)行清理或確定韌帶損傷部位，撤鏡后，輔助切開并進(jìn)行外側(cè)韌帶的重建或斷端縫合等處理，為急性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷早期診斷困難、手術(shù)適應(yīng)癥難以把握、療效不肯定等問題提供有益途徑。踝關(guān)節(jié)鏡損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，應(yīng)該是發(fā)展方向。

4 總結(jié)

踝關(guān)節(jié)扭傷早期創(chuàng)傷控制取得一定共識，急性踝關(guān)節(jié)扭傷診斷上已經(jīng)出現(xiàn)多種方法，都有一定的局限性，MRI作為一種快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的檢查方法，仍不能百分百準(zhǔn)確顯示踝關(guān)節(jié)韌帶損傷情況，診斷缺乏一種較高準(zhǔn)確率的途徑，還是依靠臨床查體、輔助檢查綜合加以分析以制定治療方案。輕度的踝關(guān)節(jié)扭傷臨床上多以保守治療為主，而重度的急性踝關(guān)節(jié)扭傷，特別是日后對踝關(guān)節(jié)要求較高的人群，臨床醫(yī)師都傾向于行手術(shù)治療，但是缺乏明確的診療規(guī)范及手術(shù)治療適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。目前重度踝外側(cè)副韌帶損傷手術(shù)與否仍有一定爭議，雖然有些術(shù)式在術(shù)后短期均取得了較好的療效，但缺乏大樣本病例，缺乏遠(yuǎn)期的隨訪研究。隨健康概念及體育運(yùn)動的普及，今后有關(guān)急性踝關(guān)節(jié)扭傷大樣本隨機(jī)的臨床研究也將會增多，而制定急性踝關(guān)節(jié)扭傷的診治標(biāo)準(zhǔn)還需進(jìn)一步研究。