丙戊酸鈉高血氨性腦病的護理

劉紅 江錦芳 雷奕

【摘? 要】總結6例腦腫瘤術后丙戊酸鈉高血氨性腦病護理。丙戊酸鈉高血氨性腦病是一種少見卻嚴重但又可逆的不良反應，它的臨床表現類似于顱內高壓的患者，護士嚴密觀察病情，配合醫(yī)生進行相關檢查如血氨濃度的測定等，鑒別丙戊酸鈉高血氨性腦病，及時準確落實治療措施。本組6例患者經治療后均好轉出院。

【關鍵詞】丙戊酸鈉;高血氨性腦病

【中圖分類號】R47????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）01-0172-02

丙戊酸鈉（Sadium Velproant）是治療癲癇的一線藥物，用于治療癲癇已有40余年。高血氨性腦?。╤yperamemonemic encephalopathy）是患者在使用丙戊酸鈉期間出現的非常少見但是極其嚴重但又可逆的不良反應，通常伴有血氨升高而不伴有肝功能損害[1-5]，被稱為丙戊酸鈉相關的高血氨性腦病。表現為急性意識障礙、局灶性神經功能缺失、癲癇頻率增加等。由于顱腦腫瘤術后顱內出血、腦水腫、電解質紊亂等而導致意識障礙，高血氨性腦病很難及時診斷，可能導致嚴重后果。高血氨性腦病導致的意識和精神狀態(tài)的改變可能被誤認為精神狀態(tài)的惡化或顱內高壓導致的病情變化。我科2017年7月至2019年2月，出現了6例正常劑量下發(fā)生高血氨性腦病的患者，由于及時正確的診斷、治療，精準護理，患者均恢復良好，治愈出院。

1 臨床資料

1.1患者資料

本組患者男3 例，女3例，年齡 32 -66 歲，平均年齡52.8歲，嗅溝腦膜瘤1例，右側額葉大腦鐮旁腦膜瘤1例，左小腦腦膜瘤1例，腦膠質瘤3例，6例患者術前意識清醒，肝功能正常，無癲癇發(fā)作史。本組患者均行開顱腫瘤切除術，術后予0.9生理鹽水500毫升加丙戊酸鈉1200-1600毫克靜脈緩慢滴注，維持24小時，預防癲癇發(fā)作。給藥1-14天，6例患者出現不同程度的意識障礙，其中1例男性患者于術后第7天出現昏迷，呼之不應，并左側面頰抽搐，呼吸38-40次/分，丙戊酸鈉1.6g靜滴，，經處理后病情好轉，復查患者瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，嗜睡，呼之能應答，繼續(xù)觀察治療。后患者反復出現昏迷，呼之不應。另1例女性患者2018.05.09在手術室全麻下行開顱腫瘤切除術，術后病理：（嗅溝腫瘤）腦膜瘤（纖維型+皮細胞型），WHOⅠ級。術后因顱內積血、腦疝于2018.05.12行開顱血腫清除術+腦脊液漏修補術+去骨瓣減壓術。術后逐漸恢復，神志清醒，精神佳。2018年5月23日患者開始出現癲癇不典型發(fā)作，兩眼上翻，意識喪失，可自行恢復。次日患者出現淺昏迷，急查血常規(guī)、肝腎功能、電解質等未見明顯異常，血氨（酶法） 381 μmol/L;夜間復查血氨 433 μmol/L。予插胃管、谷氨酸鈉靜脈滴注、乳果糖鼻飼治療。2018.05.25患者意識清醒，精神稍差。期間檢查提示血小板、血紅蛋白進行性降低。暫予停用抗癲癇藥及相關口服用藥，予輸血小板、紅細胞治療?；颊呋杳钥紤]與肺炎相關，不排除血氨高引起。積極抗感染、降血氨。根據痰培養(yǎng)使用抗菌藥物。2018. 5.24 12.11 血氨（酶法） 381μmol/L，2018. 5.24 17.15血氨（酶法）：95 μmol/L， 2018.5.27? 血氨（酶法）? 29.9μmol/L，2018.5.28 血氨（酶法）? 29μmol/L?；颊咧饾u恢復，神志清醒，精神佳。 出院時間：2018.06.19 11：00。 出院時情況：一般情況良好，無頭痛及嘔吐，頭部傷口愈合良好，肢體活動好。

1.2 治療及轉歸

本組患者確診后，給予停用丙戊酸鈉，予插胃管，谷氨酸鈉、人血白蛋白靜脈滴注，糾正營養(yǎng)和水電解質紊亂，乳果糖鼻飼治療，每次20毫升，每天3次，灌腸等。6例患者經停用丙戊酸鈉及對癥處理后血氨逐漸恢復正常，意識恢復清醒，均治愈出院。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情

2.1.1 正確區(qū)分顱內壓增高與高血氨性腦病

顱內壓增高除了有意識的改變外，通常伴有瞳孔及生命體征的變化，如雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，心率、呼吸變慢，血壓升高。丙戊酸鈉高血氨性腦病表現為急性意識障礙、局灶性神經功能缺失、癲癇頻率增加等常伴有血氨濃度升高，而肝功能、丙戊酸鈉血藥濃度多正常，腦電圖為彌漫腦性病表現。嚴密觀察患者的意識變化及其他病情變化，及時匯報患者的異常病情，配合醫(yī)生及時檢查及診斷。

2.1.2 及時準確執(zhí)行各種治療措施

遵醫(yī)囑停用丙戊酸鈉，乳果糖口服，每次20毫升，每天3次，不能口服者給予鼻飼。必要時灌腸，促進氨的排出。遵醫(yī)囑使用人血白蛋白、門冬氨酸鳥氨酸等對癥支持治療，糾正營養(yǎng)及水電解質紊亂。如患者出現頭疼頭暈、意識障礙不斷加重或反復時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑復查CT及抽血進行血氨濃度測定。

2.2 正確抽取血標本，及時送檢

空腹靜脈血氨酶法測定正常值為：18-72umol/L，動脈血含量為靜脈血氨的0.5-2.0倍。血氨的采集：空腹動脈血氨比較穩(wěn)定可靠，如可能，盡量測動脈血氨。采集、轉運方法和能否及時檢測都可能影響血氨結果。采集血氨標本時注意：止血帶壓迫時間不可過長，采血時不能握緊拳頭，標本需低溫轉運并在2小時內檢測。

3 小結

丙戊酸鈉常用于顱腦腫瘤癲癇的防治。高血氨性腦病發(fā)生率低，臨床醫(yī)生對疾病認識不足，因此，止確地認識高血氨性腦病的臨床表現，正確區(qū)分本病與顱內出血、腦水腫、電解質紊亂等，嚴密觀察病情，及時正確的處理尤為重要。接受丙戊酸鈉治療的患者出現難以解釋癲癇發(fā)作增加，意識狀態(tài)改變，意識障礙逐漸加重時，應注意觀察瞳孔變化，與顱內高壓鑒別，報告醫(yī)生，行CT及血氨檢查，及早鑒別。

參考文獻

[1]?? SeguraBnuna N， Rodnguer Campello A， Puene v， et al. Valproate-induced hyperammonemic encephalopathy[Jl ActaNcurol Scand，2006，114（1）：1-7.

[2]?? Rath A， Naryanan TJ. Chowdhary GV. et al Valproate-induced? hyperammonemic encephalopathy with nocmal liver function[J.Neurol India.2005.53（2）：226-228.

[3]?? Wadzinski J. Franks R. Roane D. et al Valproale-associated hyperammonemic I encephalopathy[J]. J Am Board Fam I Med.2007.209（5）：499-5

[4]?? Deutsch SI， Burkel JA， Rosse RB. Valpmate-induced hyperam-monemic encephalopathy and normal Jiver functions possiblesyergism with topiranate|J].Clin Neurpharmacol，2009，32（6）：350-352.

[5]?? Mehndiratta MM. Mehadiratta P. Phul P. et al. Valpmateinduced? non hepatic hyperammonaemic encephalopathy（VNHE）- a study from tertiary care referral universityhospital.north India[J].J Pak Med Assoc 2008.58（11）：627- 631.