一例腹部貫通傷術(shù)后造口糞水性皮炎的護(hù)理

藍(lán)曉維　龔影　張良云

【摘? 要】目的：探討腹部貫通傷術(shù)后患者回腸造口周圍皮膚糞水性皮炎伴皮膚破潰的護(hù)理方法。方法：對(duì)我科2019年1月22日收治的1例因腹部外傷后1月患者進(jìn)行回結(jié)腸造口護(hù)理。結(jié)果：通過(guò)積極有效的護(hù)理措施，患者造口恢復(fù)良好，病情得到了控制。結(jié)論：腸造口糞水性皮炎的發(fā)生原因較復(fù)雜，護(hù)理人員應(yīng)該判斷皮炎產(chǎn)生的原因，根據(jù)原因采用相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，臨床效果顯著

【關(guān)鍵詞】腹部貫通傷;回腸造口;糞水性皮炎;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-0242-02

我國(guó)有腸造口患者100多萬(wàn)人，并每年以10萬(wàn)多人遞增^[1]。評(píng)估腸造口者手術(shù)效果，主要有兩個(gè)方面，原發(fā)病是否治愈，造口者自我護(hù)理結(jié)果^[2]?；啬c造口是將末端回腸拖出腹壁做的一用于排泄糞便的開(kāi)口，因其能有效降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生而廣泛應(yīng)用于臨床。但在實(shí)際臨床中，會(huì)有多種因素影響造口排泄物的收集，再加上回腸造口排泄物量多、稀，且腐蝕性強(qiáng)，一旦排泄液滲漏到造口周圍的皮膚上，就會(huì)引起不同程度的皮膚損害^[3]。本文的貫通傷、腸造口并發(fā)糞水性皮炎皮膚破潰患者的護(hù)理難點(diǎn)在于： 貫通傷傷口、破潰處與造口臨近，造口底盤的貼合，濕性愈合敷料和防漏貼環(huán)的應(yīng)用，營(yíng)養(yǎng)的支持以及健康教育的落實(shí)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，51歲，2018年12月18日因腹部外傷在外院行“剖腹探查+部分小腸切除+腸系膜血管破裂止血+回腸造瘺+腹部損傷修補(bǔ)+闌尾切除術(shù)”，術(shù)后1月余，于1月22日患者轉(zhuǎn)于我科治療，入院診斷：1.腸造瘺術(shù)后2.腰椎骨折。因患者有較大可能腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，無(wú)法手術(shù)，給予傷口換藥，保守治療。CT示：1.腸造瘺術(shù)后改變。2.左側(cè)腎上腺稍增粗。3. 前列腺鈣化灶。4. 腰椎多發(fā)骨折。5.雙肺炎癥并右肺下葉實(shí)變。6.右側(cè)胸腔少量積液：左側(cè)胸膜增厚。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白112.9g/L，D-2聚體2.968mg/L。白蛋白31g/L.查體：右側(cè)腹部可見(jiàn)經(jīng)腹直肌切口長(zhǎng)約18cm，未愈合，傷口可見(jiàn)黃綠色液體滲出，伴異味;右側(cè)腹部有一造口，有黃色大便流出，造口周圍皮膚發(fā)紅伴疼痛。于1月29日介入造口治療師治療。

2 護(hù)理

2.1護(hù)理評(píng)估

2.1.1 創(chuàng)面評(píng)估

右側(cè)腹部造口5點(diǎn)方向有一傷口，為腹部貫通傷，約3cmx2cmx0.5cm，傷口皮緣呈暗紫色，邊緣不齊，表面干燥，紅色基底，少量血性液滲出;造口1點(diǎn)方向有一皮膚破潰約1cmx2cmx0.1cm，與造口相連，紅色基底，邊緣不齊，有黃色滲液滲出。

2.1.2造口評(píng)估

回腸雙腔造口位于腹部右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方，外置腸管顏色紅潤(rùn)，直徑約2.5cm，高出皮膚平面2cm，貼于腹壁皮膚，造口周圍皮膚發(fā)紅，有大便漏于皮膚上，侵蝕明顯，疼痛明顯，DET評(píng)分^[4]：8分（D顏色改變：5分;E侵蝕：3分;T增生：0分。）每天平均流出糞液約1000ml。造口治療師詢問(wèn)病史，根據(jù)造口周圍皮膚情況定義為糞水性皮炎。

2.1.3全身評(píng)估

處理任何創(chuàng)面，不能只重視局部創(chuàng)面的評(píng)估和處理，必須重視患者的整體情況^[5]。患者腰椎多發(fā)骨折需臥床，導(dǎo)致食欲不振，又因前期禁食，營(yíng)養(yǎng)較差，輕度貧血及低蛋白血癥。

2.1.4心理評(píng)估

已臥床1個(gè)多月使患者倍感身心憔悴，手術(shù)后切口不愈合更增加了患者的恐懼感和無(wú)助感，造口造成自我形象改變，及經(jīng)濟(jì)壓力巨大使患者感到心情抑郁，表現(xiàn)出情緒低落、煩躁不安、經(jīng)常詢問(wèn)病情等情況，這些強(qiáng)烈負(fù)性心理可降低人體的抗感染能力。

2.2處理

揭除造口袋時(shí)一手按壓周邊皮膚， 一手自上而下輕揭造口袋，動(dòng)作輕柔，并觀察造口底盤滲漏情況，該患者造口左側(cè)皮膚破損處滲液較多。在換袋時(shí)，用干棉球或者條狀衛(wèi)生紙輕輕堵塞造口，防止操作過(guò)程中，水樣便不斷涌出，浸漬造口周圍皮膚。用生理鹽水棉球徹底清潔造口周圍皮膚處，無(wú)菌干紗布擦干傷口創(chuàng)面后探測(cè)傷口的深度，確定傷口沒(méi)有與腹腔相通，然后在皮膚破潰處及傷口撒造口護(hù)膚粉并填塞藻酸鹽敷料^[6]，該敷料與創(chuàng)面接觸時(shí)，通過(guò)離子間交換，使不溶性藻酸鈉變成了可溶性藻酸鈉，藻酸鹽中的鈣離子在傷口表面形成一層網(wǎng)狀凝膠，從而保持傷口的濕性愈合環(huán)境;周圍皮膚噴灑造口粉，無(wú)酒精皮膚保護(hù)膜三層，防止糞水滲漏，造口周圍使用防漏貼環(huán)，并用薄型泡沫敷料^[7]覆蓋皮膚破潰處，密閉創(chuàng)面，防止糞便污染創(chuàng)面。使用造口測(cè)量板準(zhǔn)確測(cè)量造口大小，在此基礎(chǔ)上剪裁造口袋底盤，其大小以造口的形狀或大小為標(biāo)準(zhǔn)再加0.2 cm左右，為了防止底盤黏貼不牢，剪裁底盤為偏心圓，即保持了造口袋與造口周圍的皮膚黏合確切，又可以讓造口有一定活動(dòng)余地，可有效預(yù)防造口皮膚并發(fā)癥^[8]。

2.3 疼痛護(hù)理

人體排泄物當(dāng)中含有大量的消化酶成分， 而這些消化酶當(dāng)中大多數(shù)為蛋白質(zhì)消化酶， 因此其與造口周圍皮膚長(zhǎng)時(shí)間接觸后會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)， 引發(fā)疼痛感。此時(shí)應(yīng)該為患者提供適溫生理鹽水對(duì)造口進(jìn)行清洗， 動(dòng)作要保證輕柔 ， 并在清洗完成后輕輕擦干，及時(shí)更換滲漏造口底盤， 降低排泄物和皮膚的接觸時(shí)間。

2.4 心理護(hù)理

腸造口的建立，改變了原有的排便方式，患者在心理上難以接受，容易產(chǎn)生抗拒、悲觀、依賴、甚至絕望的心理，發(fā)生造口并發(fā)癥會(huì)加重這一影響。通過(guò)對(duì)患者反復(fù)的教育、溝通和心理支持，了解其感受，每次換藥時(shí)對(duì)傷口拍照，進(jìn)行對(duì)比讓患者了解傷口愈合的情況。同時(shí)取得家屬的配合和支持，鼓勵(lì)患者及家屬參與造口護(hù)理，增強(qiáng)了患者康復(fù)的信心。

2.5 飲食指導(dǎo)

腸造口術(shù)后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡飲食，少量多餐，進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素及微量元素的食物，以糾正貧血和低蛋白血癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合?；啬c造口患者，大便稀薄不成形，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)食易消化的蔬菜、水果，以增加纖維素的攝入量，避免進(jìn)食那些易引起腹瀉的食物，如卷心菜、菠菜、草莓、西瓜、酒類等。避免進(jìn)食難消化、生、冷、硬、刺激或脹氣的食物，注意飲食衛(wèi)生。

2.6 造口護(hù)理指導(dǎo)

對(duì)患者及家屬進(jìn)行造口護(hù)理健康教育工作， 采用針對(duì)性指導(dǎo)方式 ， 根據(jù)患者實(shí)際情況 ， 運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行講解 ， 對(duì)每個(gè)步驟都需要親自示范。造口清洗時(shí)要注意動(dòng)作輕柔 ， 平時(shí)多注意對(duì)底盤的觀察及時(shí)更換， 裁剪時(shí)一定要按照造口底部直徑進(jìn)行選擇， 底盤直徑不應(yīng)超過(guò)造口底部直徑0 . 2 c m ， 每次更換均要對(duì)皮膚進(jìn)行清理和干燥處理^[9]。

3 小結(jié)

通過(guò)對(duì)此例患者的護(hù)理，為以后的臨床工作總結(jié)起到了很好的借鑒作用。造口術(shù)后由于失去括約肌的控制，排泄物無(wú)法控制，因此，收集和處理排泄物成為造口術(shù)后必須面對(duì)和最為重要的工作。造口護(hù)理是一種特殊護(hù)理，主要是造口、周圍皮膚及并發(fā)癥的護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情變化和及時(shí)采取有效的治療、護(hù)理措施是疾病康復(fù)的重要部分，影響傷口愈合的因素有很多，如原發(fā)疾病、年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、伴隨?。ㄌ悄虿〉龋?、感染、長(zhǎng)期使用激素等，因此對(duì)于這類患者我們不僅要做好造口皮膚護(hù)理，還要做好飲食指導(dǎo)、健康指導(dǎo)和心理護(hù)理等。

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