全面病歷質(zhì)量管理在產(chǎn)科住院病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用價(jià)值

韋小偉

【摘 要】目的：探討全面病歷質(zhì)量管理在產(chǎn)科住院病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用。方法：選取2018年1月-2018年12月期間我院產(chǎn)科病歷400份。隨機(jī)分成兩組，研究組200例，對(duì)照組200例。研究組實(shí)施全面病歷質(zhì)量管理，對(duì)照組實(shí)行日常的病歷管理的，比較兩組平均住院病歷評(píng)分、缺陷指數(shù)、合格率及缺陷整改率情況。結(jié)果：研究組的病歷評(píng)分、合格率、病歷缺陷整改率明顯高于對(duì)照組，而且研究組的病歷缺陷指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全面病歷質(zhì)量管理有效降低住院病歷缺陷指數(shù)，提高病歷評(píng)分、合格率及病歷缺陷整改率，能有效提高病歷質(zhì)量，有利于醫(yī)院醫(yī)療水平的提高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】病歷;產(chǎn)科;質(zhì)量控制;缺陷指數(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)識(shí)別碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2019）11-0290-01

病歷是指醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、圖像、影像等資料的總和，病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療及護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納，形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。規(guī)范的病歷可以保障患者的合法權(quán)益，對(duì)于臨床教學(xué)也具有重要的參考價(jià)值。但當(dāng)前我院病歷書(shū)寫(xiě)還存在不規(guī)范等問(wèn)題，改善病歷書(shū)寫(xiě)成為一項(xiàng)重要內(nèi)容。我院進(jìn)行全面病歷質(zhì)量管理在產(chǎn)科住院病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用展開(kāi)研究，為病歷管理提供新思路，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月-2018年12月我院產(chǎn)科接受救治的產(chǎn)婦病歷作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合基本《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》;②同意參與本項(xiàng)目，簽署知情同意書(shū);③在本院建卡，并進(jìn)行完整產(chǎn)檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整。最終納入研究病例400份;其中觀察組剖宮產(chǎn)病例60份，順產(chǎn)140份，出現(xiàn)并發(fā)癥病例58份，未發(fā)生并發(fā)癥病例142份;對(duì)照組剖宮產(chǎn)病例66份，順產(chǎn)134份，出并發(fā)癥病例62份，未出現(xiàn)并發(fā)癥病例138份，對(duì)比兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)病歷管理方法進(jìn)行處理，研究組在基于國(guó)家基本的常規(guī)病歷管理方法上進(jìn)行全面的病歷質(zhì)量管理方法[1]。具體方式：（1）成立病歷質(zhì)量管理小組。確定小組組長(zhǎng)及分管領(lǐng)導(dǎo)，將具體的任務(wù)分發(fā)到個(gè)人。小組討論制定出合理的計(jì)劃書(shū)，構(gòu)建完整的產(chǎn)科病歷全面質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)章制度。（2）培訓(xùn)。分管領(lǐng)導(dǎo)組織對(duì)相關(guān)的醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)知識(shí)講座、交流會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)和在崗教育，提升工作人員的責(zé)任意識(shí)，確保全面的質(zhì)量管理工作能在規(guī)范之下順利進(jìn)行[2]。（3）全面實(shí)施。醫(yī)務(wù)人員要相互監(jiān)督，及時(shí)糾正，在患者入院后就對(duì)病歷進(jìn)行規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，保證后序病歷規(guī)范性和完整性，小組成員引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員熟悉病歷的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。（4）定期檢查。分管領(lǐng)導(dǎo)和科主任定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，對(duì)病歷進(jìn)行檢查，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，反饋給醫(yī)務(wù)人員。實(shí)行獎(jiǎng)罰制度，對(duì)于書(shū)寫(xiě)規(guī)范的病歷作為樣本，讓其他人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)于不合格的病歷，按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行扣款處理[3]。（5）階段性總結(jié)。各醫(yī)務(wù)人員及時(shí)和分管領(lǐng)導(dǎo)反饋實(shí)行病歷質(zhì)量管理中遇到的問(wèn)題，分管領(lǐng)導(dǎo)定期和小組成員開(kāi)展討論交流活動(dòng)，分析解決實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題，不斷完善全面病歷質(zhì)量管理規(guī)章制度。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組平均住院病歷評(píng)分、缺陷指數(shù)、合格率及缺陷整改率。病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)的完整性、真實(shí)性、合理性和規(guī)范化綜合評(píng)分，評(píng)分≥70合格，評(píng)分<70不合格。病歷缺陷指數(shù)：在抽檢方式的前提下，每份病歷中缺陷的出現(xiàn)次數(shù)。缺陷整改率：醫(yī)務(wù)人員在病歷發(fā)生缺陷時(shí)的及時(shí)修改率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16進(jìn)行信息處理，計(jì)量資料采用（-x±s），計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)比兩組結(jié)果顯示，研究組的病歷評(píng)分、合格率、病歷缺陷整改率明顯高于對(duì)照組，而且研究組的病歷缺陷指數(shù)明顯低于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

3 討論

病歷記錄了患者在住院期間治療的全部過(guò)程，具有法律效力，保證其真實(shí)有效性就是保證了患者在治療過(guò)程中的合法權(quán)利，可以監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員診斷、治療的過(guò)程，有效減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生。規(guī)范的病歷在醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研研究中也起到重要的借鑒作用[4]。

通過(guò)該次抽取病歷存在的缺陷問(wèn)題可以發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有實(shí)施全面病歷質(zhì)量管理時(shí)，我院產(chǎn)科的病歷存在的問(wèn)題有：病歷書(shū)寫(xiě)語(yǔ)言不規(guī)范、醫(yī)療護(hù)理記錄與實(shí)際有差異、“三史”詢(xún)問(wèn)不完整、查房記錄內(nèi)容不全面等。針對(duì)出現(xiàn)的這些問(wèn)題，我們通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)其原因是：醫(yī)院患者人數(shù)過(guò)多，醫(yī)生忙于診治病人，不斷的學(xué)習(xí)新技術(shù)，新設(shè)備，沒(méi)有足夠的時(shí)間規(guī)范化的書(shū)寫(xiě)病歷。醫(yī)院的制度不夠完善，醫(yī)院將醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能放在考核的重點(diǎn)，忽略了對(duì)于病歷的管理醫(yī)生對(duì)于病例的規(guī)范化意識(shí)不高[5]。要有效的避免病歷的缺陷數(shù)，就要實(shí)施全面的病歷質(zhì)量管理，就要采用合理的科學(xué)方法。要制定合理的病歷質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章內(nèi)容，提升工作人員的質(zhì)量意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性和積極性[6]。

綜上所述，全面的病歷質(zhì)量管理有效提升了產(chǎn)科的病歷質(zhì)量，顯著的降低了病歷的缺陷指數(shù)，明顯提高了產(chǎn)科病歷評(píng)分，減少了醫(yī)療不良事件的發(fā)生，值得在產(chǎn)科，甚至全院推廣。

參考文獻(xiàn)

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