公立醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型與新型服務(wù)模式探討*

□ 邵欽麗 SHAO Qin-li 許巧巧 XU Qiao-qiao 張海娜 ZHANG Hai-na*

2009 年4 月正式發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》揭開(kāi)了新一輪醫(yī)改的帷幕，藥品加成政策因助長(zhǎng)以藥養(yǎng)醫(yī)，損害公立醫(yī)院公益性等原因成為本輪醫(yī)改的重點(diǎn)，而取消藥品加成也是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的核心。藥品加成作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利來(lái)源的支柱地位正式終結(jié)，醫(yī)院通過(guò)藥品渠道獲得的經(jīng)濟(jì)收益空間被抹平。而醫(yī)院藥學(xué)部門也因此由原來(lái)的盈利部門變?yōu)槌杀静块T，其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處地位也將發(fā)生變化，醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)模式勢(shì)必要轉(zhuǎn)型升級(jí)以適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需求[1]。藥學(xué)人員是一個(gè)龐大的醫(yī)療技術(shù)人員群體，對(duì)維護(hù)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全合理用藥具有不可替代的作用。面對(duì)藥事管理成本和藥事服務(wù)收費(fèi)缺失的挑戰(zhàn)，部分醫(yī)院早已開(kāi)始布局謀劃，通過(guò)強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，提高創(chuàng)新能力，使醫(yī)院藥房和藥學(xué)人員走上服務(wù)轉(zhuǎn)型和人員轉(zhuǎn)型的正軌。以患者為中心，與醫(yī)、護(hù)、技緊密合作，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和新型藥學(xué)技術(shù)改革醫(yī)院藥房服務(wù)模式，成為醫(yī)院藥房轉(zhuǎn)型升級(jí)的關(guān)鍵。本文就公立醫(yī)院藥房在新形勢(shì)下應(yīng)該如何轉(zhuǎn)型進(jìn)行探討。

創(chuàng)新二級(jí)藥學(xué)部門

1.獨(dú)立藥品采購(gòu)部門。浙江省政府辦公廳于2015 年印發(fā)的《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見(jiàn)》指出，藥品采購(gòu)分為公開(kāi)招標(biāo)、網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)、價(jià)格談判、掛網(wǎng)采購(gòu)以及定點(diǎn)生產(chǎn)等5 類。為杜絕藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)的腐敗行為，遏抑虛高的藥品價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)院藥品購(gòu)銷健康發(fā)展，可獨(dú)立藥品采購(gòu)部門或?qū)⑺幤凡少?gòu)部門并入醫(yī)院采購(gòu)部，完善采購(gòu)流程。我院藥品采購(gòu)由藥庫(kù)保管員根據(jù)藥房庫(kù)存和醫(yī)院需求提交藥品需求單至藥品采購(gòu)部門，再由藥品采購(gòu)部門依據(jù)醫(yī)院藥品目錄在省級(jí)藥械采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)。采購(gòu)的藥品由采購(gòu)部門核對(duì)藥品明細(xì)、采購(gòu)價(jià)格等，由采購(gòu)部門指定的藥械配送商配送藥品至藥房藥庫(kù)，由藥房藥庫(kù)確認(rèn)到貨藥品。對(duì)于非醫(yī)院藥品目錄中的藥品，采用臨時(shí)采購(gòu)模式。由醫(yī)生或患者提交臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)至藥學(xué)部門，藥學(xué)部門批準(zhǔn)后交由藥品采購(gòu)部門采購(gòu)相應(yīng)藥品。

2.設(shè)立靜脈藥物配置中心(PIVAS)。我國(guó)自1999 年引進(jìn)美國(guó)靜脈藥物配置中心模式以來(lái)，成為多數(shù)醫(yī)院工作必不可少的一部分。2002 年衛(wèi)生部發(fā)布暫行規(guī)定要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)需逐步建立化療藥物、抗菌藥物和全腸道營(yíng)養(yǎng)等藥物的集中配置和供應(yīng)[2]。靜脈藥物配置中心連接著醫(yī)生、護(hù)士、藥學(xué)部門。醫(yī)生將藥品醫(yī)囑下達(dá)至PIVAS，PIVAS 藥師進(jìn)行處方審核，審核合格的處方由PIVAS 藥師進(jìn)行調(diào)劑核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后由護(hù)士在潔凈區(qū)進(jìn)行沖配，沖配完成后的藥品由藥師進(jìn)行成品輸液核對(duì)，檢查成品輸液是否有漏液、變色、異物等，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行藥品分病區(qū)分裝至密閉容器中由工友送至各病區(qū)，各病區(qū)護(hù)士再次核對(duì)無(wú)誤后給予患者用藥。我院藥學(xué)部門與信息部門開(kāi)發(fā)建立了信息化PIVAS流程，主要包括藥品管理、醫(yī)囑審核、標(biāo)簽管理、藥品狀態(tài)管理、退費(fèi)管理等，通過(guò)5次掃碼，確認(rèn)藥品的醫(yī)囑審核、藥師調(diào)劑核對(duì)、護(hù)士沖配核對(duì)、藥師成品輸液檢查、病區(qū)護(hù)士接收核對(duì)，記錄藥品的審方、排藥、核對(duì)、沖配、成品輸液檢查、病區(qū)護(hù)士接收等內(nèi)容，確保藥品信息可追溯。PIVAS 設(shè)置的藥師對(duì)醫(yī)囑合理性審查的環(huán)節(jié)，大大減少了不合理用藥的發(fā)生，確保患者成品輸液質(zhì)量的同時(shí)，從源頭減少了不合理用藥的情況。此外，PIVAS引入了靜脈全腸道營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑自動(dòng)審核軟件，完成醫(yī)囑中糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)等8項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)算，大大方便了審方藥師的工作，從而實(shí)現(xiàn)了靜脈全腸道營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑的精準(zhǔn)調(diào)節(jié)。

3.設(shè)立手術(shù)室藥房。優(yōu)化手術(shù)室藥品供應(yīng)，保障手術(shù)室用藥安全是醫(yī)院安全用藥的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。我院藥學(xué)部門與麻醉科聯(lián)合設(shè)立手術(shù)室藥房，建立手術(shù)室藥房藥品管理制度，派駐手術(shù)室專職藥師，執(zhí)行嚴(yán)格的藥品管理規(guī)范確保手術(shù)室藥品的使用科學(xué)、規(guī)范[3]。我院新建立的手術(shù)室藥房管理模式由專職藥師和麻醉科護(hù)士共同管理藥品，手術(shù)室藥房設(shè)置在手術(shù)室半限制區(qū)域，藥師全面負(fù)責(zé)手術(shù)室藥品的調(diào)劑、管理和藥品、藥箱的維護(hù)工作。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)做好手術(shù)間內(nèi)和部分藥品的監(jiān)管工作。同時(shí)，由專職藥師開(kāi)展藥品有效期管理、高危藥品管理、精麻藥品殘余處理，日常維護(hù)等，保障手術(shù)室藥品的供應(yīng)與安全。我院藥學(xué)部門與信息科共同開(kāi)發(fā)的基于HIS 系統(tǒng)的《一類精神藥品處方登記表》《麻醉藥品處方登記表》《一類精神藥品空安瓿登記表》《麻醉藥品空安瓿登記表》等電子化記錄系統(tǒng)大大減少了錯(cuò)誤的發(fā)生，保障藥品使用的可追溯性。

加強(qiáng)信息化管理

醫(yī)院藥房要在管理上高度信息化和精細(xì)化。當(dāng)前，許多醫(yī)院藥房的職能僅僅停留在藥品供應(yīng)保障，包括進(jìn)貨、分貨、管理、發(fā)放藥品、結(jié)賬，使得藥房無(wú)形中變成了一家“準(zhǔn)物流公司”。這種粗放式的管理模式，也造成了藥品、空間、人力的巨大浪費(fèi)。在新形勢(shì)下，探索高效率的藥品供應(yīng)模式，創(chuàng)新藥品信息化管理，通過(guò)降低藥品供應(yīng)成本、提高藥品流通效率和安全性、減少藥品儲(chǔ)存空間、優(yōu)化資金結(jié)算方式，專注于提高藥學(xué)服務(wù)水平。一些醫(yī)院積極探索藥品供應(yīng)新模式，建設(shè)藥品物流智能一體化系統(tǒng)，很多醫(yī)院在藥庫(kù)、門診藥房、病區(qū)藥房都實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化和信息化，藥品調(diào)劑效率大大提升。

1.引進(jìn)自動(dòng)化設(shè)備。近年來(lái)，隨著醫(yī)院藥學(xué)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的人工藥品調(diào)劑極大地限制了藥品調(diào)劑的效率和準(zhǔn)確率，自動(dòng)化設(shè)備作為信息化藥房建設(shè)的重要組成部分成為藥房高效率管理的有效手段之一。門診藥房的快速發(fā)藥機(jī)、智能存取機(jī)等組成的自動(dòng)調(diào)配系統(tǒng)可應(yīng)對(duì)多個(gè)窗口，大大提高藥品調(diào)配的速度和準(zhǔn)確率，同時(shí)減少人工成本，將藥師從機(jī)械的藥品調(diào)劑中解放出來(lái)，也縮短患者的取藥時(shí)間，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。靜脈藥物配置中心的全自動(dòng)配置傳輸系統(tǒng)、自動(dòng)沖配系統(tǒng)、自動(dòng)分揀系統(tǒng)等自動(dòng)化設(shè)備在批量配置靜脈輸液中發(fā)揮著重要作用，很大程度上減少了藥品配置錯(cuò)誤，減少人力。病區(qū)藥房的全自動(dòng)分裝包藥機(jī)則大大減少了人工成本，同時(shí)保障藥品的清潔，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我院自引進(jìn)自動(dòng)化設(shè)備以來(lái)，通過(guò)多次優(yōu)化自動(dòng)化設(shè)備品種，改善藥房工作流程，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間人機(jī)磨合后，人力成本減少了近30%，大幅縮短患者取藥的等候時(shí)間，藥品調(diào)劑錯(cuò)誤顯著減少，藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量明顯提升。

2.建立信息化管理系統(tǒng)。藥品信息化管理的精確性和靈活性可大大提高藥品管理的效率和質(zhì)量。

2.1 電子化辦公。我院通過(guò)數(shù)字化管理方式全面施行了無(wú)紙化辦公。采用電子處方、醫(yī)囑和病歷電子化、醫(yī)生藥師處方簽名電子化、精麻毒放藥品登記電子化、貴重藥品管理電子化等信息化處理，使得藥師從繁瑣的書寫、抄錄和修改中解放出來(lái)，同時(shí)保障文書存儲(chǔ)和可追溯性。

2.2 信息共享。通過(guò)搭建信息交流平臺(tái)，我院的病區(qū)藥房、藥庫(kù)和各病區(qū)之間形成了更緊密的聯(lián)系，各病區(qū)醫(yī)生護(hù)士可通過(guò)該平臺(tái)查詢相關(guān)用藥醫(yī)囑和藥品信息。藥師可通過(guò)該信息平臺(tái)實(shí)時(shí)反饋用藥醫(yī)囑修改意見(jiàn)，醫(yī)生也可通過(guò)該平臺(tái)實(shí)時(shí)修改相關(guān)用藥醫(yī)囑，從而提高醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)效性，保障用藥安全。該信息平臺(tái)可使藥房清楚掌握各病區(qū)和科室用藥情況，同時(shí)連接藥師與醫(yī)護(hù)人員，提高溝通效率。

探索新型臨床藥學(xué)服務(wù)

在新一輪醫(yī)改中，加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥是重要內(nèi)容之一，醫(yī)院藥學(xué)人員是達(dá)到合理用藥這一目標(biāo)不可或缺的重要參與者[4]。藥師直接參與臨床用藥決策與處方點(diǎn)評(píng)是降低用藥成本和用藥安全隱患的重要助手。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將藥學(xué)部的工作重點(diǎn)由原來(lái)的藥品供應(yīng)保障轉(zhuǎn)移到臨床用藥分析、治療藥物監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)預(yù)警、合理用藥等專業(yè)藥學(xué)服務(wù)上，開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，促使“以藥補(bǔ)醫(yī)”轉(zhuǎn)向“以技輔醫(yī)”。目前，一些醫(yī)院藥房形成了普通藥師、通科臨床藥師、?？扑帋?、科研藥師等人才隊(duì)伍，開(kāi)展藥學(xué)查房、藥學(xué)會(huì)診、專病藥學(xué)門診、藥物治療方案制定和調(diào)整、不良反應(yīng)預(yù)警、治療藥物監(jiān)測(cè)、藥物代謝基因檢測(cè)、患者個(gè)體化用藥指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)，得到醫(yī)院與患者的積極響應(yīng)，并獲得了不錯(cuò)效果。

1.藥師門診咨詢服務(wù)。通過(guò)開(kāi)設(shè)藥學(xué)門診，直接向患者提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，對(duì)加速醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型升級(jí)具有重要意義[5]。藥學(xué)門診通過(guò)指導(dǎo)患者用藥，對(duì)其進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，從而提高患者藥物治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，藥學(xué)門診發(fā)揮了藥師對(duì)患者用藥信息的科學(xué)化處理，從而預(yù)防藥物相互作用的損害和不必要的藥物治療，減少醫(yī)保部門和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院的藥學(xué)門診由經(jīng)過(guò)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床藥師或具有高級(jí)職稱從事臨床藥學(xué)工作的藥師坐診。通過(guò)收集患者的藥物信息，針對(duì)患者的藥物治療相關(guān)問(wèn)題，進(jìn)行藥物治療評(píng)估，為患者制定個(gè)體用藥方案，提出藥物治療的干預(yù)方案，個(gè)體化用藥干預(yù)和教育，從而使患者科學(xué)用藥，增加用藥依從性。此外，我院還推出了藥學(xué)?？崎T診，包括慢性病藥物管理、抗凝治療聯(lián)合門診、腎內(nèi)科藥學(xué)聯(lián)合門診、特殊人群（老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等）藥學(xué)門診等。

2.基于治療藥物監(jiān)測(cè)臨床藥學(xué)服務(wù)。經(jīng)驗(yàn)性地制定的給藥方案往往不能滿足對(duì)患者個(gè)體化治療的需求。藥物用量不足導(dǎo)致治療失敗或者抗生素耐藥，而劑量過(guò)大又可能發(fā)生不良反應(yīng)。治療藥物監(jiān)測(cè)通過(guò)監(jiān)測(cè)藥物濃度，為提升藥物用藥合理性提供了重要的數(shù)據(jù)參考[6]。我院通過(guò)建立臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室，構(gòu)建了抗菌藥物、抗精神病藥物、抗腫瘤藥物、毒物篩查等一系列血藥濃度檢測(cè)方法，目前開(kāi)展的檢測(cè)品種已達(dá)20 余種。臨床藥師根據(jù)文獻(xiàn)資料以及臨床經(jīng)驗(yàn)制定符合本院治療需求的藥物治療窗，臨床醫(yī)生和臨床藥師就患者具體情況，結(jié)合治療藥物監(jiān)測(cè)獲得的血藥濃度和藥物基因信息，制定和調(diào)整個(gè)體化用藥方案，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化用藥治療。

3.拓展臨床藥學(xué)工作?？剖覒?yīng)積極建設(shè)完善臨床藥學(xué)隊(duì)伍，建設(shè)一支業(yè)務(wù)水平高、服務(wù)能力強(qiáng)的臨床藥師隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)臨床藥師成為臨床治療團(tuán)隊(duì)中不可缺少的重要力量。同時(shí)，拓展臨床藥學(xué)支撐平臺(tái)，提升臨床藥師服務(wù)能力。拓展臨床藥學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目，開(kāi)展基因檢測(cè)、蛋白組學(xué)檢測(cè)、藥物代謝模型建立等項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)患者在特殊情況下可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用以及藥物治療評(píng)價(jià)，為個(gè)體化給藥服務(wù)提供技術(shù)支持。拓展科研平臺(tái)，以臨床需求為導(dǎo)向，結(jié)合藥學(xué)科研優(yōu)勢(shì)，圍繞臨床上發(fā)現(xiàn)的藥學(xué)問(wèn)題，建立藥物評(píng)價(jià)體系，打造一流的藥學(xué)科研創(chuàng)新平臺(tái)。

面對(duì)當(dāng)前形勢(shì)，醫(yī)院藥房和藥學(xué)人員應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念、樹(shù)立危機(jī)意識(shí)，認(rèn)識(shí)到取消藥品加成是正確體現(xiàn)醫(yī)院藥師價(jià)值的機(jī)遇，同時(shí)也是醫(yī)院藥房轉(zhuǎn)型的重大挑戰(zhàn)。醫(yī)院藥房要拓寬服務(wù)思路，積極探索藥學(xué)服務(wù)范圍。一些醫(yī)院積極創(chuàng)新管理模式，將調(diào)劑藥師臨床化，同時(shí)培養(yǎng)人才隊(duì)伍梯隊(duì)，建立臨床藥師參與患者藥物治療、促進(jìn)合理用藥的工作流程。藥學(xué)服務(wù)在國(guó)內(nèi)是一個(gè)全新的服務(wù)理念，許多醫(yī)生和患者還未感受到藥學(xué)服務(wù)的醫(yī)學(xué)價(jià)值，這需要我們?cè)诠ぷ髦胁粩嗵岣邔I(yè)技術(shù)水平、深入臨床學(xué)習(xí)。此外，基于信息化提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量部分醫(yī)院亦在積極探索中，一些醫(yī)院通過(guò)臨床藥學(xué)制度改革，構(gòu)建各類藥物服務(wù)平臺(tái)，比如基于藥學(xué)信息服務(wù)的合理用藥處方事前點(diǎn)評(píng)平臺(tái)、基于精準(zhǔn)醫(yī)療的治療藥物監(jiān)測(cè)和藥物代謝基因檢測(cè)平臺(tái)、基于臨床重點(diǎn)病種的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)、基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)平臺(tái)。這些研究平臺(tái)，無(wú)疑對(duì)推進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型提供了重要參考。醫(yī)院藥學(xué)要抓住這次轉(zhuǎn)型機(jī)遇，提高藥品供應(yīng)效率，不斷強(qiáng)化臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，提高藥學(xué)隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)，拓展藥學(xué)專業(yè)服務(wù)業(yè)務(wù)，發(fā)展學(xué)科優(yōu)勢(shì)。