鹽酸奧布卡因凝膠聯(lián)合中藥熏洗在混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

蔡志遠 曹波 貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 550001

混合痔為臨床常見病、多發(fā)病。輕度混合痔多以保守治療為主，重度混合痔多以手術(shù)治療為主。隨著人們生活水平的提高，對醫(yī)療服務(wù)的期盼也越來越高，外科無痛手術(shù)治療成為醫(yī)學 發(fā)展的方向。由于肛門部神經(jīng)末梢較為集中，痛覺敏感，肛門術(shù)后疼痛難忍，致使患者談術(shù)色變。疼痛是混合痔術(shù)后最常見的并發(fā)癥，繼發(fā)性出血、排尿困難、肛門墜脹等系列并發(fā)癥的發(fā)生無不因疼痛而引發(fā)。肛門病術(shù)后無痛儼然已成為現(xiàn)代肛腸外科的難點和攻堅點。筆者采用鹽酸奧布卡因凝膠治療混合痔術(shù)后疼痛，取得了顯著的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1、一般資料

1.1 病例來源

所有病例資料均來源于 2017 年 5 月 1 日至 2018 年12 月 31 日于貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸科確診為混合痔，并且接受混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)治療的患者。

1.2 診斷標準

參照在 2006 年 7 月由中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會制定的《痔臨床診治指南（2006 版）》[1]中混合痔的診斷標準： 1.內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔癥狀分為四度。Ⅰ度內(nèi)痔：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止，無痔脫出。Ⅱ度內(nèi)痔：常便血排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度內(nèi)痔：可有便血，排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度內(nèi)痔：可有便血，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。2.外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。

1.3 納入標準

1.符合臨床西醫(yī)診斷混合痔，并住院行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)的患者。

2.性別沒有限制，年齡在 18～60 歲的患者。

3.病例資料完整并且愿意配合住院治療的患者。

1.4 排除標準

1.不符合納入標準的患者。

2.合并有惡性腫瘤、直腸息肉、肛瘺、肛周膿腫、肛裂及炎癥性腸道疾病等直腸肛管疾病的患者。

3.既往有肛門手術(shù)病史的患者。

4.有心、腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的患者。

5.過敏體質(zhì)以及對多種藥物過敏或者對治療藥物過敏的患者。

二、研究方法

（一）病例分組

將符合臨床納入標準的 60 例患者，按就診先后的順序進行編號(1～60 號)，隨機分為兩組，其中鹽酸奧布卡因局部外用聯(lián)合中藥寧痔洗液坐浴治療組(以下簡稱試驗組)30例，男 14 例，女 16 例；中藥寧痔洗液坐浴組(以下簡稱對照組)30 例，男 14 例，女16 例。

（二）分組治療方法

1.術(shù)前準備工作

(1)患者入院后完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、生化系列、感染系列、凝血四項、胸片、心電圖等相關(guān)檢查，確定檢查項目結(jié)果無明顯的異常情況，排除患者的本次手術(shù)禁忌癥。

(2)入院后由護理人員及時對患者及其家屬進行宣教工作，告知患者本次住院注意事項，并且安撫住院患者緊張情緒。

(3)手術(shù)的前 1 天，由主管醫(yī)師將患者病情的詳細情況告知患者及患者家屬，并且初步確定手術(shù)方式，在第三方人員的見證下與手術(shù)患者以及其家屬簽署患者手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書等法律文書。

(4)手術(shù)的前 l 天，患者給予半流質(zhì)飲食；術(shù)前6 小時，患者禁飲食。

(5)手術(shù)前由肛腸科專門的護理人員對患者的手術(shù)區(qū)域進行備皮操作，剃除患者肛門周圍的毛發(fā)組織。

(6)術(shù)前半小時患者如廁，排空大便，并且由專門手術(shù)室護理人員帶領(lǐng)患者至手術(shù)室。

2.手術(shù)操作

在本次試驗觀察中，患者手術(shù)的方式均選用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，麻醉方式統(tǒng)一選取腰麻，并且由麻醉科高年資麻醉醫(yī)師操作完成。

(1)待麻醉成功后，患者采取截石位，手術(shù)區(qū)域用碘伏棉球消毒 3 遍，常規(guī)鋪手術(shù)巾、單。

(2)戴無菌手套，用碘伏棉球消毒肛內(nèi)，觀察患者外痔情況，牽拉肛管皮膚，觀察肛管皮膚有無明顯裂損；將右手示指用碘伏棉球濕潤后，輕輕伸進患者肛門進行擴肛操作，以充分松弛患者肛門肌肉組織；待肛門松弛滿意后，將肛門拉鉤用碘伏濕潤后，順應(yīng)肛管直腸曲度，先是向腹側(cè)，通過肛管后再向尾骶骨方向慢慢的輕柔插入肛門內(nèi)，在肛門拉鉤暴露的情況下，仔細觀察患者痔核位置、數(shù)目、形態(tài)以及痔核粘膜糜爛出血情況，并且根據(jù)觀察情況設(shè)計手術(shù)切口位置、數(shù)目，以及保留皮橋位置、數(shù)目，進行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。

(3)左手用兩把組織鉗分別鉗夾齒線處粘膜及痔核中段粘膜向外拉，右手持針鉗用 10 號帶針線從痔核基底部中央稍偏上穿過；用一把血管鉗夾起與痔核對應(yīng)部位的皺皮肌外緣皮膚，于外痔外緣用組織剪沿肛管方向剪一“V”形皮膚切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離曲張的靜脈團以及增生的結(jié)締組織至齒狀線上 0.2cm，合起絲線反復結(jié)扎 3 次；剪除游離的痔核殘端組織。

(4)在多個痔核時，同法處理其它部位混合痔痔核組織，注意結(jié)扎痔核組織的結(jié)扎點不要在同一個平面上。

(5)探查肛門可以輕松容納 2 指并行通過，仔細修剪創(chuàng)緣，充分進行止血，檢查有無搏動性出血點。

(6)試驗組 30 例患者在手術(shù)結(jié)束后第一天予鹽酸奧布卡因凝膠局部外用。對照組予常規(guī)術(shù)后換藥。

(7)使用一次性無菌凡士林油砂加碘伏紗布填壓創(chuàng)面，無菌紗布進行塔形覆蓋，大敷貼貼壓固定。

3.術(shù)后工作

(1)術(shù)后患者采用腰麻后常規(guī)護理，去枕頭平臥、心電監(jiān)護、吸氧 6 小時，經(jīng)常去患者所在病房進行巡視，觀察患者有無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

(2)患者禁飲食 6 小時后給予半流質(zhì)飲食，術(shù)后第 3天改為普通飲食。

(3)術(shù)后 24 小時予撤出患者的術(shù)區(qū)敷料，觀察患者手術(shù)創(chuàng)面情況及患者疼痛情況，并給予無菌紗布重新包扎。

(4)試驗組與對照組每日便后均用寧痔洗液坐浴熏洗，熏洗方法如下：將炮制好的寧痔洗液水劑倒入坐浴盆中，加500ml溫水，進行坐浴外洗，并叮囑患者要注意熏洗時水蒸氣及水的溫度，不能過高，避免燙傷局部以及患處皮膚。

(5)對照組熏洗坐浴后每日用九華膏、太寧栓等由主管醫(yī)師進行創(chuàng)面局部換藥，治療組換藥時予鹽酸奧布卡因局部外用，觀察患者創(chuàng)面情況及患者疼痛情況。

(6)常規(guī)抗生素靜脈滴注以及營養(yǎng)支持 3 天。

(7)當患者不能耐受肛門疼痛時，雙氫可待因片口服，密切觀察止痛效果；當口服上述藥物無效時，予鹽酸布桂嗪注射液(強痛定)50mg 肌肉注射，密切注意患者使用止痛用藥后的情況。

（三）觀察指標

1.一般性觀察：包括性別、年齡、手術(shù)切口數(shù)目等；血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、尿常規(guī)、腎功能、肝功能、心電圖、胸部正側(cè)位片等。

2.不良反應(yīng)：觀察患者用藥后有無不良反應(yīng)出現(xiàn)，頭痛、頭暈等，所采取的治療措施及轉(zhuǎn)歸，并且隨時記錄患者的不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3.療效性指標：分別觀察患者術(shù)后第1 天、3 天、5 天、7 天以及術(shù)后首次排便時的創(chuàng)面疼痛程度，并用視覺模擬疼痛評分法進行評分；觀察并記錄所有患者術(shù)后首次小便排出情況、肛門水腫范圍、肛門失禁等情況，及其它不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

(1)疼痛情況：參考視覺模擬疼痛評分法(visual analogun scale VAS)：疼痛程度的判定是采用患者的主觀疼痛程度來進行評估，采用 1 條長約 10cm 標尺，兩端分別標明分數(shù)“0 分”和“10 分”，0 分代表完全沒有疼痛，10 分則代表疼痛最強烈，由患者自己在標尺上標出自己疼痛程度相對應(yīng)的位置，然后所測量出疼痛強度的數(shù)值即是評分。

（四）統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學軟件 SPSS22.0 進行處理，計量資料采用 t 檢驗，正態(tài)分布計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，組間計量資料的比較采用成組設(shè)計 t 檢驗。P＜0.05 為差別顯著(有統(tǒng)計學意義)。

結(jié)果

1.術(shù)后兩組患者 VAS 疼痛積分情況的比較將本臨床試驗觀察中兩組患者在術(shù)后第1 天、3 天、5 天、7 天及術(shù)后首次大便時的 VAS 疼痛評分數(shù)據(jù)進行經(jīng)SPSS17.0 軟件 t 檢驗處理，均 P＜0，表明試驗組與對照組患者的 VAS 疼痛評分有顯著性差異。術(shù)后兩組患者 VAS 疼痛積分情況比較見表1。

注：與治療組比較，P＜0.05

2組平均疼痛持續(xù)時間、住院時間比較 觀察組平均疼痛持續(xù)時間明顯短于對照組，P ＜ 0. 05，差異顯著，有統(tǒng)計學意義。觀察組住院時間短于對照組，經(jīng)統(tǒng)計 P ＞ 0. 05，差異無顯著意義。見表 2。

注： 與對照組比較，P ＜ 0. 05

討論：肛門疾病術(shù)中刀刃橫斷筋脈肌腠，經(jīng)絡(luò)損傷，氣血運行不暢，氣滯血瘀； 創(chuàng)面濕熱未盡，熱毒內(nèi)壅，使氣血瘀阻更甚，不通則痛。病灶在肛周局部，治療則應(yīng)行氣活血，清熱解毒，消腫止痛?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，痔術(shù)后疼痛原因較多，一般認為主要包括： 糞便對創(chuàng)面的直接刺激和物理摩擦作用；神經(jīng)直接受到刺激； 術(shù)后創(chuàng)緣及皮橋發(fā)生水腫或局部創(chuàng)面感染； 排便時肛門擴張及排便后括約肌痙攣性收縮； 創(chuàng)面疤痕形成后壓迫神經(jīng)；病人對疼痛過度敏感或精神緊張、焦慮等因素［3］。疼痛可導致尿潴留、糞便嵌塞，可使括約肌痙攣，導致創(chuàng)面延遲愈合、并發(fā)創(chuàng)緣水腫等，同時，疼痛還會刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加心血管負擔及心腦血管意外的風險。疼痛嚴重者還會影響手術(shù)效果及患者的生活質(zhì)量，是臨床上亟待解決的難題。中藥熏洗作為中醫(yī)重要的治療方法之一，歷史悠久，中醫(yī)稱之為“氣熨”、“淋洗”?！段迨》健分幸矊Α皻忪佟狈椒ㄓ兴枋觯蹲C治準繩 · 瘍 病》曰： “淋 洗之 功 … 疏 導 腠 理，調(diào) 和 血 脈……”熏洗坐浴療法現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于肛門疾病及術(shù)后治療，療效滿意。中藥熏洗坐浴，在清潔創(chuàng)面的同時，通過物理溫熱作用，使毛細血管擴張，改善局部血液循環(huán)，減輕組織水腫，促進創(chuàng)面愈合。沈志剛等［4］認為術(shù)后進行中藥熏洗時，通過藥物的溫熱及滲透作用，有效緩解局部括約肌痙攣或精神緊張等引起的疼痛感，促進代謝產(chǎn)物的排泄?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為中藥熏洗可先通過熏蒸作用使藥性通過皮膚的吸收進入體內(nèi)，然后通過熱淋洗創(chuàng)面使藥性、熱力直接作用于肛門局部［5］，發(fā)揮中藥清熱解毒、活血止痛等功效，進而達到促進血液循環(huán)，改善局部氣血不暢癥狀。臨床上通過對中藥處方的調(diào)整，可達到疏通經(jīng)絡(luò)、祛風除濕、行氣活血、散瘀止痛之功效。殷玥等［6］通過對中藥熏洗方面文獻進行統(tǒng)計學分析得出結(jié)論，黃柏和苦參使用率 61. 1 % ，為使用最多的中藥； 其次是使用率為 44. 4 % 的芒硝，通過中藥熏洗療法能夠明顯緩解肛腸疾病術(shù)前術(shù)后瘙癢、術(shù)后疼痛及促進創(chuàng)面愈合。胡建文等［7］通過數(shù)據(jù)挖掘的方法，歸納總結(jié)治療混合痔術(shù)后水腫的中藥熏洗方的常用藥物組合中，排列第 1 位為“黃柏、苦參”。本研究所用中藥處方中黃柏清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡?！痘钊藭分杏涊d黃柏為“解毒湯，上下內(nèi)外通治之?！笨鄥⑶鍩嵩餄?，祛風殺蟲?！侗静輳男隆分杏涊d“中藥苦參燥濕，勝熱……”《滇南本草》中記載苦參“涼血，解熱毒，……。療皮膚瘙癢，……，腸風下血，便血。消風，消腫毒，痰毒。”兩面針有行氣止痛、活血化瘀、解毒消腫、祛風通絡(luò)的作用。芒硝瀉下軟堅，清熱消腫。明礬外用解毒殺蟲，燥濕止癢。冰片清熱消腫止痛。諸藥合用，可達到燥濕清熱、祛風止癢、消腫止痛之功效。現(xiàn)代藥理研究證明黃柏、苦參對多種細菌有良好的抑制作用，有抗炎鎮(zhèn)痛功效，且對皮下滲血的吸收有一定的作用［8］。兩面針也具有一定的抗菌作用及抗炎鎮(zhèn)痛功效，可緩解肛門括約肌的痙攣，減輕水腫； 芒硝可促進肛周創(chuàng)面炎性滲出物的早期吸收，減輕局部疼痛及水腫情況。鹽酸奧布卡因凝膠具有表面麻醉、保濕潤滑的作用。其作用機制是： 1、麻醉創(chuàng)面神經(jīng)，緩解內(nèi)括約肌痙攣，減少痛覺神經(jīng)傳入沖動，減輕痛感。2、潤滑保濕作用，可緩解糞便摩擦創(chuàng)面及創(chuàng)緣皮膚牽拉引發(fā)的疼痛。鹽酸奧布卡因表面麻醉作用較強且心血管毒副作用?。?］。筆者在前人研究基礎(chǔ)上，痔術(shù)后應(yīng)用鹽酸奧布卡因凝膠配合中藥熏洗，觀察組大便時、坐浴后、坐浴后 0. 5h 及坐浴后 1h 的VAS 評分明顯低于對照組，明顯縮短了疼痛持續(xù)時間，差異均有統(tǒng)計學意義( P ＜ 0. 05) ，但 2 組在住院時間上無顯著差異，提示相比單純的中藥熏洗，聯(lián)合應(yīng)用鹽酸奧布卡因凝膠在術(shù)后止痛方面有明顯優(yōu)勢，且起效快，不經(jīng)內(nèi)臟代謝，無明顯毒副作用，操作簡單，但對患者的恢復進程影響不大。在解決患者術(shù)后疼痛方面值得臨床推廣。