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    胸痛中心建設(shè)在主動(dòng)脈夾層診治中的作用分析

    2019-10-18 07:25:11張超閆永紅徐俊蛟陶新楊曉秋
    心腦血管病防治 2019年4期
    關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈夾層肌鈣蛋白心電圖

    張超 閆永紅 徐俊蛟 陶新 楊曉秋

    [摘 要] 目的 探討胸痛中心建設(shè)在主動(dòng)脈夾層診治中的作用。方法 本院于2017年6月建設(shè)胸痛中心,按照中國(guó)胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行,對(duì)所有胸痛患者登記診療時(shí)間節(jié)點(diǎn)和臨床資料。收集2017年6月至2018年9月主動(dòng)脈夾層患者7例,作為胸痛中心組;同時(shí)收集胸痛中心建立前2016年2月至2017年5月的主動(dòng)脈夾層患者6例,作為胸痛中心前組,比較分析胸痛中心建立前后兩組主動(dòng)脈夾層患者一般資料、診療時(shí)間節(jié)點(diǎn)、臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸等臨床資料。結(jié)果 胸痛中心組主動(dòng)脈夾層患者平均首次心電圖時(shí)間(2.36±1.69)min,平均肌鈣蛋白檢測(cè)時(shí)間(16.76±3.73)min,平均CTA完成時(shí)間(28.61±5.74)min,平均診斷時(shí)間(41.76±21.42)min,平均接受治療時(shí)間(54.74±27.89)min。轉(zhuǎn)歸:5例成活,2例死亡,死亡率28.57%。胸痛中心前組主動(dòng)脈夾層患者平均首次心電圖時(shí)間(36.47±11.37)min,平均肌鈣蛋白檢測(cè)時(shí)間(63.76±13.68)min,平均CTA完成時(shí)間(74.93±18.81)min,平均診斷時(shí)間(86.37±26.85)min,平均接受治療時(shí)間(97.67±31.38)min。轉(zhuǎn)歸:3例成活,3例死亡,死亡率50.00%。胸痛中心組患者各診療時(shí)間節(jié)點(diǎn)比胸痛中心前組明顯縮短(t=3.56~18.48,P<0.01);胸痛中心組患者死亡率低于胸痛中心前組(t=3.91,P<0.01)。結(jié)論 胸痛中心建設(shè)能有效篩查和及時(shí)診斷主動(dòng)脈夾層患者,顯著縮短主動(dòng)脈夾層患者的診療時(shí)間,提高成活率。

    [關(guān)鍵詞] 胸痛中心;主動(dòng)脈夾層;心電圖;肌鈣蛋白

    中圖分類(lèi)號(hào):R441.1? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A? 文章編號(hào):1009-816X(2019)04-0358-02

    主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜,并延主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展,導(dǎo)致主動(dòng)脈管腔呈現(xiàn)真假兩腔的病理改變[1]。AD是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥,如果不進(jìn)行及時(shí)的治療,AD破裂的可能性很大,死亡率非常高[2]。臨床上,本病復(fù)雜多變,且隱蔽,常漏診、誤診,延誤診療。“胸痛中心”是通過(guò)多學(xué)科合作,為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、AD、肺動(dòng)脈栓塞和張力性氣胸等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速診療的綠色通道,最終降低胸痛患者的死亡率[3]。我院于2017年6月正式成立胸痛中心,建立院內(nèi)綠色通道、制定胸痛救治流程圖、建立區(qū)域協(xié)同響應(yīng)機(jī)制、建立胸痛專用數(shù)據(jù)庫(kù)及其質(zhì)控體系;將所有急性胸痛患者的時(shí)間管理數(shù)據(jù)及臨床資料錄入急性胸痛專用數(shù)據(jù)庫(kù)。本文旨在探討胸痛中心建設(shè)在AD診治中的作用。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:收集2017年6月至2018年9月我院胸痛中心AD患者7例,作為胸痛中心組,其中男5例,女2例,年齡23~82歲,平均(57.27±16.36)歲。同時(shí)收集胸痛中心建立前2016年2月至2017年5月的AD患者共6例,作為胸痛中心前組,其中男4例,女2例,年齡24~83歲,平均(57.49±15.42)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均行主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)確診。記錄AD患者一般資料、診療時(shí)間節(jié)點(diǎn)、臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸等資料。

    1.2 方法:

    1.2.1 胸痛患者診療流程:胸痛患者至急診預(yù)檢,預(yù)檢護(hù)士帶領(lǐng)患者至搶救室胸痛患者專用床位,即刻行心電圖(EKG)檢查,首次醫(yī)療接觸(first medical contect,F(xiàn)MC)至EKG完成時(shí)間10分鐘內(nèi);同時(shí)行心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin,CTN)床邊檢測(cè),F(xiàn)MC至CTN檢測(cè)完成時(shí)間20分鐘內(nèi);呼叫急診醫(yī)師閱讀EKG并診療患者,對(duì)于排除ACS且高度懷疑AD或肺動(dòng)脈栓塞的患者,立即行CTA檢查,30分鐘內(nèi)完成。

    1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者均行主動(dòng)脈增強(qiáng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈真假腔確診。De Bakey分型,根據(jù)夾層的起源及受累的部位將AD分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型:夾層起源于升主動(dòng)脈,擴(kuò)展超過(guò)主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈,甚至腹主動(dòng)脈;Ⅱ型:夾層起源并局限于升主動(dòng)脈;Ⅲ型:病變起源于降主動(dòng)脈,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,直至腹主動(dòng)脈[4]。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(x -±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組臨床特點(diǎn)及分型比較:胸痛中心組患者7例,年齡分布:其中大于50歲患者5例(71.43%),小于50歲患者2例(28.57%)。相關(guān)病史:有高血壓病史4例(57.14%),動(dòng)脈粥樣硬化病史2例(28.57%),糖尿病病史1例(14.29%)。發(fā)病誘因:劇烈運(yùn)動(dòng)3例,情緒激動(dòng)2例,無(wú)明確誘因2例。臨床表現(xiàn):劇烈胸痛發(fā)病5例(71.43%),腹痛2例(28.57%)。影像學(xué)檢查:7例患者均行增強(qiáng)CTA檢查,發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈真假腔確診;誤診2例:1例誤診為ACS,行心臟超聲檢查懷疑AD行增強(qiáng)CTA檢查明確AD;1例誤診為急腹癥,留觀無(wú)緩解,行增強(qiáng)CTA檢查明確AD。臨床分型:De BaKeys分型Ⅰ型4例(57.14%),Ⅱ型2例(28.57%),Ⅲ型1例(14.29%)。胸痛中心前組患者6例,年齡分布:其中大于50歲患者4例(66.67%),小于50歲患者2例(33.33%)。相關(guān)病史:有高血壓病史3例(50.00%),動(dòng)脈粥樣硬化病史2例(33.33%),糖尿病病史1例(16.67%)。發(fā)病誘因:劇烈運(yùn)動(dòng)3例,情緒激動(dòng)2例,無(wú)明確誘因1例。臨床表現(xiàn):劇烈胸痛發(fā)病4例(66.67%),腹痛2例(33.33%)。影像學(xué)檢查:6例患者均行增強(qiáng)CTA檢查,發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈真假腔確診。臨床分型:De BaKeys分型Ⅰ型3例(50.00%),Ⅱ型2例(33.33%),Ⅲ型1例(16.67%)。兩組患者年齡分布、相關(guān)病史、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和臨床分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.2 兩組患者診療時(shí)間節(jié)點(diǎn)和死亡率比較:胸痛中心組患者平均首次EKG時(shí)間、平均CTN檢測(cè)時(shí)間、平均CTA完成時(shí)間、平均診斷時(shí)間、平均接受治療時(shí)間均較胸痛中心前組患者明顯縮短(P<0.01);胸痛中心組患者死亡率低于胸痛中心前組患者(P<0.01),見(jiàn)表1。

    3 討論

    AD是急診內(nèi)科最兇險(xiǎn)的疾病之一,急性期死亡率高達(dá)50%,漏診、誤診的后果極其嚴(yán)重[5]。所以,及時(shí)早期診斷治療至關(guān)重要。我院于2017年6月成為中國(guó)胸痛中心建設(shè)單位,達(dá)到了有效地篩查和及時(shí)診斷AD患者,顯著縮短AD患者的診療時(shí)間,提高AD患者成活率。本研究突出了AD的發(fā)病特點(diǎn):(1)發(fā)病率與年齡呈正相關(guān),男性較女性多發(fā)[4]。(2)臨床表現(xiàn)多樣。以劇烈胸痛和腹痛為主。具體疼痛的部位與夾層累及的位置有關(guān),經(jīng)過(guò)增強(qiáng)CTA證實(shí)夾層發(fā)生在升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈者臨床常表現(xiàn)為胸痛,夾層發(fā)生在腹主動(dòng)脈者表現(xiàn)為腹痛,且隨著夾層的擴(kuò)展,疼痛部位發(fā)生相應(yīng)改變。疼痛程度因夾層的部位和個(gè)體痛域不同而表現(xiàn)疼痛程度不一。(3)疾病隱蔽,容易漏診、誤診。AD往往比較隱蔽,需要鑒別診斷的疾病較多,如ACS、肺動(dòng)脈栓塞、張力性氣胸等。同時(shí)病情發(fā)展迅速,且很多醫(yī)院不能提供急診增強(qiáng)CTA檢查,而且年輕的醫(yī)生往往對(duì)AD的認(rèn)識(shí)不足,常常造成漏診、誤診。(4)病情極度兇險(xiǎn),文獻(xiàn)報(bào)道主動(dòng)脈夾層患者超急性期死亡率59.30%[6]。本研究顯示胸痛中心前組死亡率50.00%,胸痛中心組死亡率28.57%,同樣反映AD病情兇險(xiǎn),死亡率高的特點(diǎn)。因此,如何有效地篩查和及時(shí)診斷AD患者,縮短AD患者的診療時(shí)間,同時(shí)避免漏診、誤診,是提高患者成活率的關(guān)鍵?!靶赝粗行摹笔峭ㄟ^(guò)多學(xué)科合作,建立完善的制度和流程,嚴(yán)格的診療時(shí)間節(jié)點(diǎn),為ACS、AD、肺動(dòng)脈栓塞和張力性氣胸等急性致命性胸痛患者提供快速準(zhǔn)確的篩查和診斷及危險(xiǎn)評(píng)估,并依據(jù)指南進(jìn)行規(guī)范化的治療,最終降低急性胸痛患者的死亡率[7]。本文發(fā)現(xiàn)胸痛中心建設(shè)能夠顯著縮短AD患者的診療時(shí)間,提高AD患者成活率。

    綜上所述,胸痛中心建設(shè)能夠以完善的流程,嚴(yán)格的時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求,快速地篩查和及時(shí)診斷AD患者,顯著縮短AD患者的診療時(shí)間,同時(shí)最大限度地避免漏診、誤診,提高AD患者成活率。

    參考文獻(xiàn)

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