急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(shí)2018版（下）

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)卒中學(xué)組 中國卒中學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)分會(huì)

中圖分類號(hào)：R743.3? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1009-816X（2019）04-0287-05

3 合理轉(zhuǎn)運(yùn)

3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)策略：1995年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所（National institutes of neurological disorders and stroke，NINDS）研究表明，3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組患者3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似[37]。2008年歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS Ⅲ）提示，發(fā)病3～4.5h使用rt-PA靜脈溶栓仍然有效[38]。因此，EMS急救人員應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)將疑似卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的卒中中心。

美國118家機(jī)構(gòu)的報(bào)道表明，相較于經(jīng)過PSC轉(zhuǎn)運(yùn)到CSC的患者，直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到CSC的病死率低，但運(yùn)輸距離越遠(yuǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[39]。有相關(guān)研究顯示，溶栓后轉(zhuǎn)診的模式可以使AIS-LVO患者在橋接治療中受益，其血管再通率與直接轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC相似，并且溶栓后轉(zhuǎn)診有更低的NIHSS評(píng)分[40]。2015年AHA/ASA卒中患者院前分類轉(zhuǎn)運(yùn)流程的共識(shí)認(rèn)為直接轉(zhuǎn)運(yùn)至能進(jìn)行血管內(nèi)治療的CSC延誤不超過15min，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC不會(huì)耽擱靜脈rt-PA溶栓的情況下，可直接轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC;如果CSC不能滿足上述條件，就近轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的具有卒中救治能力的醫(yī)院，因此將15min看作是延誤的時(shí)間限制[41]。但是目前缺乏先溶栓再轉(zhuǎn)運(yùn)至行CSC血管內(nèi)治療和直接轉(zhuǎn)運(yùn)到CSC比較的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此當(dāng)所處區(qū)域有數(shù)家能夠進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓的醫(yī)院時(shí)，繞過最近的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治的醫(yī)院能否獲益尚不確定，即適用于我國AIS-LVO患者的轉(zhuǎn)運(yùn)策略有待進(jìn)一步建立。

2014年德國一項(xiàng)研究證實(shí)在移動(dòng)卒中單元（mobile stroke unit，MSU）上進(jìn)行溶栓治療可以減少治療時(shí)間，并且不增加不良事件[42];在MSU上進(jìn)行腦血管成像可以直接檢測是否存在LVO，可以正確分診患者到合適的醫(yī)院，并且減少血管內(nèi)治療前的延誤[43，44]。

推薦意見：①EMS急救人員應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)將疑似卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的卒中中心，或可以開展靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療的醫(yī)院;②有條件的區(qū)域可考慮發(fā)展移動(dòng)卒中單元，可實(shí)現(xiàn)院前靜脈溶栓，并且減少血管內(nèi)治療前的延誤。

3.2 院前院內(nèi)銜接：研究發(fā)現(xiàn)，EMS預(yù)先告知急診與增加3h內(nèi)rt-PA治療率（82.8% vs. 79.2%）、更短的影像時(shí)間（26min vs. 31min）、更短的入院到溶栓時(shí)間（door-to-needle，DTN）（78min vs. 80min）和更短的OTT（141min vs. 145min）相關(guān)[48]。赫爾辛基卒中急救模式通過優(yōu)化院前院內(nèi)流程，卒中小組在得到EMS提供的詳細(xì)信息后做好接診準(zhǔn)備，患者到達(dá)后直接在轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架上由分診臺(tái)到CT室，完成CT檢查后立即靜脈溶栓，將DTN時(shí)間的中位數(shù)縮短到20min[43]。建議急救人員預(yù)先通知接診醫(yī)院，并將患者信息（病情、距最后正常時(shí)間、卒中評(píng)分及到院時(shí)間等）通過信息系統(tǒng)傳遞給醫(yī)院，做到院前院內(nèi)有效銜接，信息提前轉(zhuǎn)達(dá)。接診醫(yī)院提前啟動(dòng)卒中預(yù)案流程，溶栓團(tuán)隊(duì)提前到位，啟動(dòng)綠色通道，開具頭顱影像檢查、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查及心電圖檢查單、護(hù)士準(zhǔn)備藥物/器械。條件允許時(shí)，與家屬在轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行溝通預(yù)先告知溶栓風(fēng)險(xiǎn)與獲益。急救人員將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至接診醫(yī)院的指定地點(diǎn)，最好直接轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室，并將患者病情與治療情況與接診醫(yī)生、護(hù)士交接。

推薦意見：①院前急救人員預(yù)先通知接診醫(yī)院，并將患者信息預(yù)先傳遞給接診醫(yī)院;②接診醫(yī)院提前啟動(dòng)卒中預(yù)案流程;③將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至指定地點(diǎn)，最好直接轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室;④與院內(nèi)人員做好交接工作。

4 院內(nèi)急救

AHA/ASA指南推薦DTN時(shí)間控制在60min以內(nèi)，澳大利亞墨爾本模式為25min，芬蘭赫爾辛基模式為20min[46～48]。我國7座城市的卒中患者溶栓情況的研究發(fā)現(xiàn)患者溶栓前在院內(nèi)等待的平均時(shí)間為167min[49]。因此需要溶栓綠色通道的各個(gè)環(huán)節(jié)密切配合，縮短DTN時(shí)間。

4.1 診斷與評(píng)估

4.1.1 病史采集：在EMS信息的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善病史采集，確認(rèn)癥狀出現(xiàn)的確切時(shí)間，其他病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生和進(jìn)展特征、心血管危險(xiǎn)因素、癇性發(fā)作、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、妊娠史及用藥史等[50]。

4.1.2 體格檢查：評(píng)估氣道、呼吸及循環(huán)功能，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。

4.1.3 疾病診斷：急性缺血性腦卒中的診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[35]。

4.1.4 病情評(píng)估：采用卒中量表評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，常用的量表有：NIHSS、斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）以及中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995），其中NIHSS最常用[51]。

4.1.5 排除溶栓禁忌證：建議采用列表逐條排除或規(guī)范設(shè)立固定的問題排除禁忌證。

推薦意見：①在EMS信息的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善病史采集，尤其是確認(rèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間;②ABC評(píng)估、體格檢查、確診疾病;③推薦用卒中量表評(píng)估病情，常用NIHSS;④建議采用列表逐條排除或規(guī)范設(shè)立固定的問題排除禁忌證。

4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查：實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查是AIS溶栓院內(nèi)延誤的重要因素[19]。若初步診斷患者是AIS，并且在靜脈溶栓時(shí)間窗，立即開啟綠色通道，開具實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質(zhì)、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，溶栓治療開始前必須取得血糖結(jié)果，其余檢查無需等待結(jié)果即可先行溶栓。對(duì)于符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的急性卒中患者，建議在初次影像學(xué)評(píng)估期間進(jìn)行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈rt-PA治療[17]。若EMS急救人員未建立靜脈通路及采血，則通知護(hù)士建立靜脈通路，留置肘正中套管針并采血，采血完成后輸注250mL 0.9%氯化鈉留置靜脈通道。檢驗(yàn)科、放射科及收費(fèi)處對(duì)此類患者優(yōu)先處理。

推薦意見：①開啟急診綠色通道;②推薦血常規(guī)+血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質(zhì)、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，溶栓治療開始前必須取得頭顱影像檢查和血糖結(jié)果，其余檢查無需等待結(jié)果即可先行溶栓;③護(hù)士建立靜脈通路;④檢驗(yàn)科、放射科及收費(fèi)處優(yōu)先處理。

4.3 急診治療

4.3.1 確定治療方案：大多數(shù)情況下，平掃CT可提供必要的信息以幫助醫(yī)生做出治療決策，不能因?yàn)槎嗄T和MRI而延誤rt-PA用藥[17]。對(duì)于所有患者，在靜脈rt-PA開始之前只有血糖測定是必須的檢查項(xiàng)目。Cucchiara等[52]的研究發(fā)現(xiàn)，在既往病史并無凝血異常提示的1752例卒中患者中，只有6例患者的血小板計(jì)數(shù)<100000/mm3（0.3%）。Saposnik等[53]的研究共納入了470例發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)急診的缺血性卒中患者中，在既往病史并無凝血異常提示（例如華法林或肝素使用史、終末期腎病、轉(zhuǎn)移癌、出血史、膿毒血癥/休克表現(xiàn)）的患者中，只有2例（0.4%）存在INR升高。因此，對(duì)無血液病、肝病等導(dǎo)致凝血異常疾病病史，無臨床疑診凝血障礙，靜脈溶栓可以不必等待凝血結(jié)果。建議給AIS患者做基線心電圖檢查，但不應(yīng)延誤靜脈溶栓[17]。根據(jù)頭顱CT、血糖檢查及病史，評(píng)估溶栓適應(yīng)證及禁忌證，若無溶栓禁忌證，應(yīng)即刻獲取溶栓知情同意，可預(yù)設(shè)問題及時(shí)規(guī)范化回答家屬各種疑問。

4.3.2 靜脈溶栓：NINDS試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組的患者3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著多于安慰劑組，且兩組3個(gè)月病死率相似[37]。ECASS Ⅲ試驗(yàn)顯示3～4.5h行靜脈溶栓仍然有效[54]。IST-3試驗(yàn)表明6h內(nèi)對(duì)發(fā)病的AIS患者進(jìn)行靜脈溶栓亦可獲益[55]。如同意溶栓，應(yīng)通知急診監(jiān)護(hù)室/搶救室護(hù)士，進(jìn)行藥物準(zhǔn)備（推薦急診科常規(guī)自備溶栓藥物），進(jìn)行就地溶栓治療，若條件允許，CT室就地溶栓。

4.3.3 血管內(nèi)治療：MR-CLEAN研究結(jié)果顯示對(duì)前循環(huán)LVO實(shí)施血管內(nèi)介入聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療（87.1%的患者在2h內(nèi)接受了靜脈溶栓）的安全性和有效性[56]。SWIFT PRIME試驗(yàn)表明，對(duì)前循環(huán)大血管閉塞的AIS患者予以靜脈溶栓和血管內(nèi)治療對(duì)比單獨(dú)靜脈溶栓可減少90d時(shí)卒中致殘率并增加患者90d存活比例和90d功能獨(dú)立性[57]。EXTENDIA研究表明對(duì)于近端大血管閉塞并且CT灌注提示有可挽救腦組織的缺血性卒中患者，在靜脈溶栓后早期使用Solitaire FR取栓支架進(jìn)行機(jī)械取栓，較單獨(dú)靜脈溶栓治療能夠提高24h再灌注，促進(jìn)3d早期神經(jīng)功能恢復(fù)，并且改善90d功能獨(dú)立性[58]。ESCAPE研究結(jié)果表明對(duì)于有近端閉塞、小梗死核心和中等程度以上側(cè)枝循環(huán)的AIS患者，迅速進(jìn)行血管內(nèi)治療結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)治療（72.7%的患者在4.5h內(nèi)接受了靜脈溶栓）對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)治療（參考當(dāng)?shù)刂改希┛筛纳?0d功能獨(dú)立性，降低90d病死率[59]。REVASCAT研究表明8h內(nèi)能夠接受治療的前循環(huán)卒中患者（70%的患者在4.5h內(nèi)接受了靜脈溶栓），支架取栓術(shù)結(jié)合內(nèi)科治療（合適時(shí)使用rt-PA靜脈溶栓）對(duì)比單純內(nèi)科治療能夠降低卒中后90d殘疾程度，增加90d功能獨(dú)立性[60]。THRACE研究表明機(jī)械取栓聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓能改善急性缺血性卒中患者的3個(gè)月功能獨(dú)立性。且沒有證據(jù)表明機(jī)械取栓會(huì)增加卒中3個(gè)月病死率[61]。因此針對(duì)適合血管內(nèi)治療并且仍在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的LVO患者，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)靜脈溶栓開通血管對(duì)于療效的重要性。對(duì)于超過靜脈溶栓時(shí)間窗的患者，2017年DAWN研究篩選出因超過靜脈溶栓時(shí)間窗或者在靜脈溶栓后血管仍持續(xù)性閉塞的前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者（距最后正常時(shí)間6～24h）進(jìn)行取栓治療，發(fā)現(xiàn)取栓加標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組的90d臨床良好預(yù)后獲益為49%，而單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組僅為13%[62]。2018年DEFUSE 3研究篩選出距最后正常時(shí)間6～16h的前循環(huán)大血管（ICA或M1）閉塞患者，其中90.1%的患者未進(jìn)行靜脈溶栓，結(jié)果顯示取栓治療組的患者90d mRS評(píng)分分布相較于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組獲益明顯（OR=2.77;95%CI：1.63～4.70;P<0.01），且90d病死率低[63]。

血管內(nèi)治療適合靜脈rt-PA治療的患者，如果最初未進(jìn)行無創(chuàng)血管影像學(xué)檢查，靜脈溶栓后應(yīng)盡快獲得無創(chuàng)性顱內(nèi)血管成像[17]。若患者接受<6h機(jī)械取栓，除CT+CTA或MRI+MRA之外不建議再進(jìn)行額外的影像檢查，比如灌注成像[17]。在6～24h之間的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的AIS患者，建議進(jìn)行CTP、MRI彌散或灌注成像來決定是否適合進(jìn)行機(jī)械取栓。但必須嚴(yán)格符合相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證實(shí)的可以帶來獲益的影像或其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進(jìn)行機(jī)械取栓[17]。若依據(jù)臨床和影像資料早期判定患者可能需要血管內(nèi)治療，盡早呼叫介入醫(yī)生或立刻轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC。

推薦意見：①推薦根據(jù)平掃CT作出關(guān)于急性治療的決策，不能因?yàn)槎嗄T和MRI而延誤作rt-PA用藥;②靜脈rt-PA溶栓開始之前只有血糖測定是必須的項(xiàng)目;③對(duì)無臨床疑診凝血障礙，無肝病、血液病等導(dǎo)致凝血異常疾病病史，靜脈溶栓可以不必等待凝血結(jié)果;④建議給AIS患者做基線心電圖檢查，但不應(yīng)延誤靜脈溶栓;⑤預(yù)設(shè)問題及時(shí)規(guī)范化回答家屬各種疑問，盡快確定治療方案并獲取患者及家屬同意;⑥若最初未進(jìn)行無創(chuàng)血管影像學(xué)檢查，靜脈溶栓后進(jìn)行無創(chuàng)血管影像學(xué)檢查;⑦患者接受<6h機(jī)械取栓時(shí)，不建議在CT+CTA或MRI+MRA之外進(jìn)行額外的影像檢查;⑧發(fā)病時(shí)間在6～24h之間，建議進(jìn)行CTP、MRI彌散或灌注成像幫助篩選適合進(jìn)行機(jī)械取栓的患者;⑨推薦急診科常規(guī)自備溶栓藥物、CT室就地溶栓。

4.4 繳費(fèi)：溶栓患者家屬優(yōu)先繳費(fèi)或者診間繳費(fèi)，甚至先治療后付費(fèi);如患者費(fèi)用不足，即刻申請(qǐng)辦理欠費(fèi)手續(xù)，實(shí)行邊診療邊付費(fèi)或先診療后付費(fèi)，不要因?yàn)橘M(fèi)用問題延誤溶栓治療。

推薦意見：不要因?yàn)橘M(fèi)用問題延誤靜脈溶栓。

5 公眾健康教育

研究表明，我國AIS患者就診時(shí)間以及啟動(dòng)院前急救系統(tǒng)的時(shí)間明顯長于國外，主要是公眾缺乏對(duì)卒中早期癥狀的認(rèn)識(shí)及未能及時(shí)撥打急救電話。提高公眾對(duì)卒中癥狀的有效識(shí)別，能夠縮短OTT[34，64～66]。2007年美國提出了FAST用于卒中的快速識(shí)別。2016年我國專家提出了中國人群卒中快速識(shí)別工具“中風(fēng)1-2-0”，該工具是在FAST量表基礎(chǔ)上構(gòu)建的能適應(yīng)中國文化特點(diǎn)的工具，即指：1看-1張臉不對(duì)稱，口角歪斜;2查-2只手臂，平行舉起，單側(cè)無力;0-（聆）聽語言，言語不清，表達(dá)困難[67]。如果有以上任何突發(fā)癥狀，立刻撥打急救電話120或999。我們必須通過新聞媒體、廣播、義診、網(wǎng)絡(luò)、院內(nèi)宣教等各種方式推廣腦卒中的早期識(shí)別，以避免錯(cuò)過溶栓的時(shí)間窗。特別是腦卒中患者，他們對(duì)疾病的過程以及危害有深刻的認(rèn)識(shí)，應(yīng)該鼓勵(lì)他們投入到宣傳工作中來，現(xiàn)身說法會(huì)獲得更好的宣傳效果。

DASH Ⅱ研究[68]發(fā)現(xiàn)使用EMS能減少院前的延誤，而未使用EMS系統(tǒng)的患者院前延誤時(shí)間可達(dá)4.03h[69]。此外，急救車上的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員針對(duì)AIS患者做出早期篩查及評(píng)價(jià)，并能夠根據(jù)患者的病情變化給予基本的醫(yī)療救護(hù)，還可以避免將患者轉(zhuǎn)入不具備溶栓能力的醫(yī)院。在EMS到達(dá)前，家屬應(yīng)進(jìn)行家庭自救措施及就醫(yī)準(zhǔn)備，如保持呼吸道通暢、切忌亂服藥，并準(zhǔn)備好醫(yī)?？āy行卡以及正在服用的藥物記錄。

推薦意見：①完善公眾教育;②推薦采用“中風(fēng)1-2-0”等卒中快速識(shí)別工具，促進(jìn)公眾對(duì)急性卒中的識(shí)別和早期就診;③推薦由患者或其他群眾啟動(dòng)EMS系統(tǒng);④建議家屬在EMS到達(dá)前應(yīng)積極自救并做好就醫(yī)準(zhǔn)備;⑤鼓勵(lì)腦卒中患者自身宣傳早期就診、早期溶栓的獲益。

參考文獻(xiàn)（下）

[37]Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，1995，333（24）：1581-1587.

[38]Hacke W， Kaste M， Bluhmki E， et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2008，359（19）：1317-1329.

[39]Rinado L， Brinjikji W， McCutcheon BA， et al. Hospital transfer accociated with increased mortality after endovascular revascularization for acute ischemic stroke[J]. J Neurointerv Surg，2017，9（12）：1166-1172.

[40]Gerschenfeld G， Mrueasan IP， Blace R， et al. Two paradigms for endovascular thrombectomy after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J]. JAMA Neruol，2017，74（5）：549-556.

[41]劉紅梅，李斗.腦卒中院前急救專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（10）：604-609.

[42]Ebinger M， Winter B Wendt M， et al. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke： a randomized clinical trial[J]. JAMA，2014，311（16）：1622-1631.

[43]Walter S， Kostopoulos P， Haass A， et al. Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital： a randomised controlled tria[J]. Lacnet Neurol，2012，11（5）：397-404.

[44]Kostopoulos P， Walter S， Haass A， et al. Mobile stroke unit for diagnosis-based triage of persons with suspected stroke[J]. Neurology，2012，78（23）：1849-1852.

[45]Lin CB， Peterson ED， Smith EE， et al. Emergency medical service hospital prenotification is associated with improved evaluation and treatment of acute ischemic stoke[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2012，5（4）：514-522.

[46]Meretoja A， Strbian D， Mustanoja S， et al. Reducing in-hsopital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis[J]. Jeurology，2012，79（4）：306-313.

[47]Meretoja A， Weir L， Ugalde M， et al. Helsinki model cut srtoke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months[J]. Neurology，2013，81（12）：1071-1076.

[48]Ford AL， Williams JA， Spencer M， et al. Reducing door-to-needle times using toyota's lean manufacutuing principles and value stream analysis[J]. Stroke，2012，43（12）：3395-3398.

[49]王伊龍，吳敵，周永，等.中國七城市卒中患者急診溶栓情況分析[J].中國卒中雜志，2009，4（1）：23-28.

[50]中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)卒中學(xué)組，中國卒中學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)分會(huì).急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜，2017，26（9）：726-729.

[51]饒明俐.中國腦血管病防治指南：試行版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[52]Cucchiara BL， Jackson B， Weiner M， et al. Usefulness of checking platelet count before thrombolysis in acute ischemic stroke[J]. Stroke，2007，38（5）：1639-1640.

[53]Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network （RCSN）; Stroke Outcomes Research Canada （SORCan） Working Group. The iScore presdicts effectiveness of thrombolytic therapy for acute ischemic stroke[J]. Stroke，2012，43（5）：1315-1322.

[54]Morris DC. Thrombolysis 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2008，359（26）：2841.

[55]Baigent C， Chadwick D， Tyrrell P， et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6hr of acite ischaemic stroke （the thirs international stroke trial （IST-3）： a randomised controlled trial[J]. Cheminform，2012，59（5）：1058-1066.

[56]Berkhemer OA， Fransen PS， Beumer D， et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（1）：11-20.

[57]Saver JL， Goyal M， Bonafe A， et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（24）：2285-2295.

[58]Campbell BC， Mitchell PJ， Kleinig TJ， et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J]. N Eng J Med，2015，372（11）：1009-1018.

[59]Goyal M， Demchuk AM， Menon BK， et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（11）：1019-1030.

[60]Jovin TG， Chamorro A， Cobo E， et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（24）：2296-2306.

[61]Bracard S， Ducrocq X， Mas JL， et al. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke （THRACE）： a randomised controlled trial[J]. Lancet Neurol，2016，15（11）：1138-1147.

[62]Nogurira RG， Jadhav AP， Haussen DC， et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct[J]. N Engl J Med，2018，378（1）：11-21.

[63]Albers GW， Marks MP， Kemp S， et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging[J]. N Engl J Med，2018，378（8）：708-718.

[64]Kim YS， Rark SS， Bae HJ， et al. Stroke awareness decreases prehospital delay after acute ischemic stroke in Korea[J]. BMC Neruil，2011，11：2.

[65]Jin HQ， Zhu SN， Wei JW， et al. Factors associated with prehospital delays in the presentation of acute stroke in urban China[J]. Stroke，2012，43（2）：362-370.

[66]王亞冰，焦力群，王亞東，等.北京市三甲醫(yī)院急性腦血管病患者發(fā)病至治療延遲時(shí)間分布[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（1）：22-25.

[67]Zhao J， Liu RN. Stroke 1-2-0： a rapid response programme for stroke in China[J]. Lancet Neurol，2017，16（1）：27-28.

[68]Schroeder EB， Rosamond WD， Morris DL， et al. Determinants of use of emergency medical services in a population with stroke symptoms： the Second Delay in Accessing Stroke Healthcare （DASH Ⅱ） Study[J]. Stroke，2000，31（11）：2591-2596.

[69]Ekundayo OJ， Saver JL， Fonarow GC， et al. Patterns of emergency medical services use and its association with timely stroke treatment： findings from Get With the Guidelines-Stroke[J]. Circ Cardiovase Qual Outcomes，2013，6（3）：262-269.