病例追蹤法應(yīng)用于影像科實習(xí)帶教中提高學(xué)生臨床綜合能力的探討

劉 暉，李 麗，鄒親玉，賀玉琴

(長沙醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410219)

隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，影像設(shè)備日新月異，臨床醫(yī)生對疾病的診斷很大一部分依賴于影像診斷報告。因此，加強影像專業(yè)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，提升臨床綜合能力，能夠大大降低誤診率，幫助臨床醫(yī)生準確診斷疾病，并及時制定出有效的診療方案。目前在影像科實習(xí)帶教中，發(fā)現(xiàn)存在為讀片而讀片，缺乏規(guī)范的臨床思維，不能有效地將專業(yè)知識與臨床疾病結(jié)合起來。為提高影像科臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，長沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院在帶教中采用病例追蹤教學(xué)法，提高了實習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，提升了學(xué)生的臨床綜合能力，對影像學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)起到一定的促進作用。病例追蹤法是通過對一個病人的診療全過程，將所涉及的影像檢查診斷、臨床診斷、檢驗學(xué)結(jié)果、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等各種檢查和治療貫穿在一起進行整體評估的一種方法。追蹤不是追責(zé)，而是為了提高臨床綜合能力，從而提高診斷水平。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選擇2017年9月到2018年5月在長沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院實習(xí)的五年制本科醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)生40名，隨機分為實驗組和對照組。其中實驗組20人，男8人，女12人，平均年齡21.8歲，采用病例追蹤法帶教；對照組20人，男9人，女11人，平均年齡22.1歲，采用傳統(tǒng)方法帶教。兩組學(xué)生的性別、年齡、學(xué)習(xí)成績無明顯差異，樣本具有可比性。所有帶教老師均具有主治醫(yī)師以上職稱，均掌握傳統(tǒng)教學(xué)法和病例追蹤法。

(二)教學(xué)方法。

實驗組在教學(xué)過程中采用病例追蹤教學(xué)法帶教，具體步驟如下：(1)典型病例設(shè)計。收集近年來影像科具有針對性和代表性的病例作為培訓(xùn)范例。(2)追蹤臨床資料。學(xué)生通過查閱醫(yī)院PACS系統(tǒng)以及臨床醫(yī)生工作站熟悉病例、查閱相關(guān)資料，提出疑問，并作出初步診斷及鑒別診斷。(3)病例討論。帶教老師對所有問題進行歸類，組織學(xué)生展開討論。引導(dǎo)學(xué)生從病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查資料、檢驗學(xué)資料、其他相關(guān)檢查資料等方面進行思考，再結(jié)合影像圖像變化做出診斷及鑒別診斷。整個過程帶教老師主要起引導(dǎo)和啟發(fā)作用，緊緊圍繞學(xué)生討論的主題展開并控制好節(jié)奏。(4)分析總結(jié)。帶教老師引導(dǎo)學(xué)生以患者為中心，應(yīng)用各學(xué)科綜合知識，獲取第一手資料，與患者的實際情況相結(jié)合，對最佳信息和證據(jù)進行充分利用，綜合判斷和分析多方面的信息，對診斷進行鑒別，并不斷進行修正和反饋，最后對思維過程進行整合，提出最準確的診斷意見。

(三)教學(xué)效果評價。

(1)臨床綜合能力培養(yǎng)效果問卷調(diào)查表。以無記名調(diào)查問卷方式對實驗組發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查臨床綜合能力提高的認同情況。(2)比較實驗組與對照組對教學(xué)方式的滿意度。實驗結(jié)束后對兩組進行不記名問卷調(diào)查。(3)考核評價?？己丝偡?00分，考核內(nèi)容分理論知識及病例分析兩部分，各占50分。

(四)統(tǒng)計學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)實驗組對病例追蹤法教學(xué)效果的評價。

實驗結(jié)束后共發(fā)放無記名調(diào)查問卷20份，回收20份，回收率100%，且全部為有效問卷(見表1)。

(二)教學(xué)方式滿意度比較。

實驗結(jié)束后共發(fā)放無記名調(diào)查問卷40份，回收40份，回收率100%，且全部為有效問卷(見表2)。

表1 實驗組問卷調(diào)查結(jié)果 [n(%)]

表2 實驗組與對照組教學(xué)方式滿意度比較 [n(%)]

(三)考核成績比較。

實驗組在理論知識、病例分析方面考核得分均高于對照組(見表3)。

表3 實驗組與對照組考核成績比較分)

三、討 論

(一)傳統(tǒng)放射科帶教模式存在不足。

傳統(tǒng)的影像科實習(xí)帶教是教授學(xué)生觀看膠片或者圖像為基礎(chǔ)，可系統(tǒng)、重點的講解基本理論知識，但不利于調(diào)動學(xué)生的主觀能動性及培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力和創(chuàng)新能力。學(xué)生互動比較少，實際參與和主動思考都不多，對于引起影像圖像改變的病例的臨床表現(xiàn)知之甚少。從考核結(jié)果也可以看出，病例分析題是學(xué)生丟分較多的部分，甚至有些學(xué)生病例分析的答案與正確答案大相徑庭。針對這些問題，國內(nèi)外很多醫(yī)學(xué)院校都進行了改革，目前較多的是PBL教學(xué)法、CBL教學(xué)法應(yīng)用于實習(xí)帶教[1-5]。通過教師引導(dǎo)學(xué)生分析案例，使學(xué)生將理論和臨床應(yīng)用相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生認識、分析和解決問題的能力，提高學(xué)生的實踐能力[6]。這些改革有一定的優(yōu)越性，但是他們選擇的病例多由帶教老師根據(jù)臨床經(jīng)驗或者書本知識進行設(shè)計的，與臨床實際還是有一定差距的。

(二)病例追蹤法在影像科實習(xí)帶教中的優(yōu)點。

影像診斷是集解剖、病理、生理與疾病的影像學(xué)表現(xiàn)于一體的綜合思維、判斷、分析過程，只有通過病例追蹤、隨訪，對影像診斷結(jié)果進行反饋，才能判斷影像診斷正確與否[7]。病例追蹤法在實施過程中以真實的臨床病例為對象，從病人入院的主訴開始搜集所有的臨床相關(guān)資料，按照臨床思路進行分析、質(zhì)疑和討論。簡單的病例可以提高學(xué)生的積極性，培養(yǎng)學(xué)生的自信心；復(fù)雜的病例促使學(xué)生自主探索，查閱資料，開展討論，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力、分析問題和解決問題的能力。調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組的學(xué)生都接受并喜歡病例追蹤法的帶教模式。實驗組在提高學(xué)生臨床綜合能力各方面都優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。在考核成績中，實驗組也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。因此，在影像科應(yīng)用病例追蹤法帶教，對提高學(xué)生的臨床綜合能力有明顯的促進作用。

(三)病例追蹤法在實施過程中存在的問題。

病例追蹤法以實際病例為切入點，圍繞一系列臨床資料展開追蹤調(diào)查，打破了傳統(tǒng)的思維方式和教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生主動查閱資料，提出問題、開展討論。對于作為指導(dǎo)者的帶教老師也提出了更高的要求，帶教老師不僅要有豐富的影像專業(yè)知識，還需要扎實的臨床醫(yī)學(xué)理論知識、臨床思維能力和科研設(shè)計能力。但是，醫(yī)院影像科醫(yī)生大多重醫(yī)療輕教學(xué)，教學(xué)能力和科研能力都比較薄弱。因此，帶教老師也要不斷學(xué)習(xí)以便提高他們的教學(xué)能力及臨床綜合能力。

四、結(jié) 論

病例追蹤教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教方法，同時也促進了帶教老師自身臨床綜合能力的培養(yǎng)和提高。達到了培養(yǎng)適應(yīng)社會發(fā)展的應(yīng)用型人才的目的，值得在今后的影像科實習(xí)帶教中進一步改進推廣。