SP和模擬人聯(lián)合在臨床畢業(yè)技能兒科考核中的探索

郭春紅，張 莉，周衛(wèi)東，常 青，朱壯彥*, 郭 夢，陳迎香，付 煜

(1.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.山西大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037009)

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，SP)是一些經(jīng)過訓(xùn)練，能夠恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況的人?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)是一種客觀、有序的考核框架,是近年來國際醫(yī)學(xué)教育界廣泛采用的評價(jià)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)、臨床能力的考核方法〔1-2〕。隨著我國醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的不斷加強(qiáng)，在實(shí)踐技能考試中OSCE的運(yùn)用日趨廣泛。

針對臨床本科畢業(yè)醫(yī)學(xué)生技能考試，大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院嘗試在原有的考站中增加一站，即標(biāo)準(zhǔn)化病人，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，評價(jià)醫(yī)學(xué)生問診綜合能力考試的客觀公平性。

一、對象與方法

(一) 研究對象。

2013級臨床五年制醫(yī)學(xué)生，已完成臨床理論課、見習(xí)及實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生共225人，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組，內(nèi)科、外科各兩組，婦科一組，兒科一組，共六組，其中計(jì)算機(jī)隨機(jī)分到兒科組32人。

(二)研究準(zhǔn)備。

1.學(xué)生SP培訓(xùn)。從大同大學(xué)五年制醫(yī)學(xué)生的低年級醫(yī)學(xué)生中選拔SP，SP掌握熟記各項(xiàng)病史詢問的項(xiàng)目和相應(yīng)內(nèi)容，患兒用模擬人代替，進(jìn)行患兒家屬敘述患兒病情的模擬演示。

2. SP劇本編寫。SP劇本由兒科教研室組織臨床高年資教師統(tǒng)一制定。病種中所必需涉及到的病史詢問項(xiàng)目及應(yīng)答和可能發(fā)生的其他醫(yī)患溝通行為都在劇本中體現(xiàn)。

3. 應(yīng)用考核。應(yīng)用學(xué)生SP對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床問診技能考核。醫(yī)學(xué)生對SP進(jìn)行問診，由一名SP學(xué)生和一名高年資教師評審，依照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)評分。按百分制計(jì)算，最后乘以本站考核所占比值。

(三)研究方法。

1.問診評分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)。通過設(shè)計(jì)SP的問診內(nèi)容和問診技巧共9項(xiàng)內(nèi)容考核得分情況分析，以此評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化病人的評分準(zhǔn)確度、考試公平性。

2. 考核評價(jià)指標(biāo)。(1)均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。平均分算法為：平均分=學(xué)生分?jǐn)?shù)之和/學(xué)生人數(shù)。平均分以75分為最佳，說明醫(yī)學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容掌握的平均水平；標(biāo)準(zhǔn)差是從總體上描述數(shù)據(jù)的散布狀況或離中趨勢，一般以10左右為最佳。標(biāo)準(zhǔn)差越小，表示成績分布均勻，平均數(shù)的代表性就好；標(biāo)準(zhǔn)差越大則相反。但標(biāo)準(zhǔn)差不能太小，因標(biāo)準(zhǔn)差太小，則區(qū)分度就差。(2)平均難度。平均難度是指考核的難易程度，可以用通過率反映，是醫(yī)學(xué)生對考核是否適應(yīng)的指標(biāo)。平均難度以0.8左右為佳。(3)平均區(qū)分度。平均區(qū)分度指考核對不同程度醫(yī)學(xué)生的鑒別力，即對醫(yī)學(xué)生成績的區(qū)分程度。區(qū)分度是判斷考核質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，從而測出學(xué)習(xí)效果的差異。一般以0.4為最佳。

3.通過問卷調(diào)查了解醫(yī)學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人表現(xiàn)的評價(jià)。

(四)統(tǒng)計(jì)分析方法。

計(jì)量資料數(shù)據(jù)整理統(tǒng)計(jì)使用山西大同大學(xué)試卷分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表。計(jì)數(shù)資料用數(shù)和百分比表示。

二、結(jié) 果

(一) 兒科臨床專業(yè)問診能力考核。

兒科組32人，SP的問診內(nèi)容和問診技巧共9項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分(見表1)。最后乘以本站的比值計(jì)入總成績。最高分91分，最低分54分，期望均分75分，實(shí)際均分75.625分，標(biāo)準(zhǔn)差7.60，及格率93.75%，平均難度0.76，平均區(qū)分度0.22。

本次考核有良好的可靠性、穩(wěn)定性，難度適中，有一定的區(qū)分度。實(shí)際均分與期望均分接近，成績分布較好，說明醫(yī)學(xué)生對兒科問診技能掌握較好，考試模式設(shè)計(jì)合理，組織措施完善，對學(xué)生問診臨床綜合能力評價(jià)有一定價(jià)值，學(xué)生成績是可靠的、公平的、有效的。

(二) 醫(yī)學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人表現(xiàn)的評價(jià)。

臨床技能考試結(jié)束后，給參加考試的醫(yī)學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷225份，回收有效問卷225份，有效問卷回收率100%，其中兒科問卷調(diào)查32份，綜合評估SP表現(xiàn)，結(jié)果如下(見表2)。問卷調(diào)查結(jié)果顯示：68.8%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為SP模擬表演真實(shí)性、配合程度和滿意度評價(jià)非常好。50%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為交流時(shí)有使用學(xué)術(shù)語。78.1%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為SP沒有暗示性語言及動作。96.9%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為通過SP問診可以加深對理論知識的理解。

表1 兒科臨床專業(yè)問診能力考核成績分布統(tǒng)計(jì)表

表2 醫(yī)學(xué)生對SP(標(biāo)準(zhǔn)化病人)表現(xiàn)的評價(jià)

三、討 論

目前，建立客觀、穩(wěn)定、有效和可靠的臨床技能評估體系是目前臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的方向之一，學(xué)生SP的培訓(xùn)和應(yīng)用在這方面凸顯優(yōu)勢，為臨床技能教學(xué)與評估的改革提供了一種手段〔3〕。標(biāo)準(zhǔn)化的患兒家屬和立體形象的“患兒”，模擬逼真的診室，讓醫(yī)學(xué)生有真實(shí)接觸臨床的感覺。醫(yī)學(xué)生根據(jù)患兒家屬就診的主訴，進(jìn)行問診，了解疾病發(fā)生發(fā)展的過程，反映臨床診斷疾病的思維過程。

應(yīng)用SP考核時(shí)，高年資教師從專業(yè)技術(shù)層面對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床技能問診水平評分，例如怎樣通過溝通了解患兒的需求和患兒家屬的心理，怎樣通過問診作出診斷和鑒別診斷。SP更多的是從患兒家屬的角度出發(fā)去衡量醫(yī)學(xué)生是否能夠了解患兒的疾苦和所要解決的困難，考察醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)及醫(yī)患溝通技巧，做到雙把關(guān)，多角度考評醫(yī)學(xué)生的臨床真實(shí)水平〔4〕。

應(yīng)用SP進(jìn)行考核，克服了在臨床考核中難以找到具有針對性的典型臨床病例的缺陷，可以根據(jù)所需考核的知識點(diǎn)自由設(shè)計(jì)病例，保證考核的全面性和穩(wěn)定性。低年級醫(yī)學(xué)生充當(dāng)SP是行之有效的。

經(jīng)過這次SP的考核實(shí)踐，SP考核提供了一個(gè)模擬的、逼真的臨床環(huán)境，可靠性強(qiáng)，病例的考核指標(biāo)是既定的，評分標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一的，考核方法能夠公正、標(biāo)準(zhǔn)化和量化地評價(jià)醫(yī)學(xué)生問診的臨床技能水平?？梢宰鳛镺SCE考核的一種有效的方法。