上海渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)臨床見習(xí)課研究

李建萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200000)

上海渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院要求為第三學(xué)年(實(shí)習(xí)前醫(yī)學(xué)院課程第二年)的學(xué)生開設(shè)神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)前選修課，旨在讓學(xué)生盡早獲得臨床體驗(yàn)。選修課在一學(xué)年滾動(dòng)開課，為10學(xué)時(shí)的臨床觀察，區(qū)別于傳統(tǒng)臨床見習(xí)課之處在于：(1)獨(dú)立開設(shè)，不與?？茖W(xué)習(xí)同步；(2)要求有明確的學(xué)習(xí)目的和內(nèi)容；(3)一對(duì)一帶教；(4)有考核機(jī)制；(5)為學(xué)生選擇實(shí)習(xí)科室提供信息。針對(duì)這些課程特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了課程內(nèi)容和授課流程，并通過(guò)實(shí)踐對(duì)可行性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

一、設(shè)計(jì)與研究

(一)課程設(shè)計(jì)。

1.指導(dǎo)思想。該課程是遵循上海渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院的八項(xiàng)能力培養(yǎng)原則，以Gelb指南[1]為參照設(shè)計(jì)而成。聯(lián)合醫(yī)學(xué)院的課程設(shè)置目標(biāo)要求醫(yī)學(xué)本科生具備八項(xiàng)能力，包括臨床醫(yī)生(Clinician)、專業(yè)人員(Professional)、溝通者(Communicator)、合作者(Collaborator)、學(xué)者(Scholar)、個(gè)人(Person)、管理者(Manager)和健康倡導(dǎo)者(Health Advocate)。Gelb神經(jīng)病學(xué)見習(xí)核心課程指南(Neurology Clerkship Core Curriculum Guidelines)是2002年以美國(guó)神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)(American Academy of Neurology)的名義發(fā)表，明確了見習(xí)課的目標(biāo)、學(xué)習(xí)目的和臨床技能要求，并對(duì)授課的準(zhǔn)備、環(huán)境、人員、方法、考核、質(zhì)量保證和反饋體系等做出了建議[2]。

2.課程方案。Gelb指南總體目標(biāo)是幫助學(xué)生獲取在臨床實(shí)踐中最常面臨的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治所需要的原則和技能[1-2]。具體有11條：(1)教授或強(qiáng)化過(guò)程性技能：①獲得完整和可靠病史的能力；②進(jìn)行可靠神經(jīng)系統(tǒng)體檢的能力；③檢查異常意識(shí)水平和精神狀態(tài)的能力；④口頭和書面表述病史和體檢結(jié)果的能力；(2)教授或強(qiáng)化分析性技能：⑤識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)疾病特異性癥狀的能力；⑥鑒別神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的能力；⑦神經(jīng)系統(tǒng)臨床定位診斷能力；⑧病因鑒別診斷能力；⑨使用和解讀常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查的能力；⑩常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的原則性處理能力；查閱和使用專業(yè)文獻(xiàn)以解決臨床特定問(wèn)題的能力。課程設(shè)計(jì)以此為依據(jù)進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)內(nèi)容分配。在病房、急診、門診和檢查室4個(gè)臨床場(chǎng)景中給予充分的實(shí)境體驗(yàn)和必要的觀察實(shí)踐(見附表)。

3.考核方案。課程結(jié)束后，學(xué)生需要完成三項(xiàng)任務(wù)：完成一個(gè)根據(jù)課程內(nèi)容設(shè)計(jì)的臨床體驗(yàn)列表，確定項(xiàng)目完成情況；對(duì)一個(gè)簡(jiǎn)單的臨床主訴給出針對(duì)性的問(wèn)診要點(diǎn)、體檢要點(diǎn)、輔檢要點(diǎn)和診斷印象；自行選擇一個(gè)具體臨床問(wèn)題，通過(guò)文獻(xiàn)查詢和論證分析完成解答(見附表)。

附表 臨床見習(xí)課程設(shè)計(jì)方案

(二)課程評(píng)價(jià)。

(1)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查收集學(xué)生和教師的基本信息及其對(duì)課程的預(yù)期和要求；(2)收集課后教學(xué)雙方對(duì)課程的反饋，包括對(duì)課程內(nèi)容和實(shí)施過(guò)程的意見；(3)根據(jù)學(xué)生的見習(xí)過(guò)程和考核項(xiàng)目綜合評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果；(4)結(jié)合學(xué)生的專業(yè)課成績(jī)，估計(jì)課程的可能影響。

二、研究結(jié)果

(一)授課情況。

該選修課在2017年9月—12月完成3輪，共15位學(xué)生選修。每輪在2—3周安排3個(gè)下午完成10個(gè)學(xué)時(shí)教學(xué)，內(nèi)容和流程如下：(1) 示教室(神經(jīng)系統(tǒng)疾病和診療介紹講課0.5小時(shí))，腦電圖室(原理、操作、示例1小時(shí))，腦血管檢查室(TCD和頸、椎動(dòng)脈B超的原理、操作、示例1小時(shí))。(2) 肌電圖室(肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查的原理、操作和示例1小時(shí))，門診診室(常見病種的問(wèn)診和神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.5小時(shí))，急診診室(常見病種的問(wèn)診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和神經(jīng)影像1.5小時(shí))。(3) 住院病房(常見病種的入院收治過(guò)程，典型神經(jīng)系統(tǒng)體征的認(rèn)識(shí)3.5小時(shí))，示教室(考核15分鐘)。

(二)考核情況。

15位學(xué)生對(duì)18項(xiàng)臨床體驗(yàn)的平均完成率是79%，未完成部分主要集中在完整神經(jīng)系統(tǒng)體檢、病例分析和特殊操作。簡(jiǎn)單主訴的臨床診斷要點(diǎn)筆試平均得分4分(5分制)，失分項(xiàng)集中在診療過(guò)程缺乏針對(duì)性。開放式選題問(wèn)答涉獵廣泛，包括病因、機(jī)制、臨床現(xiàn)象、癥狀評(píng)估體系、共病、鑒別診斷、治療時(shí)機(jī)、輔助檢查的選擇和解讀等，以綜述加個(gè)人見解的形式解答。

(三)學(xué)生和教師情況及其對(duì)課程的預(yù)期。

共14位老師參加帶教，教齡不少于6年，至少碩士學(xué)歷和中級(jí)職稱，其中博士4人，高級(jí)職稱2人。有7位老師同時(shí)承擔(dān)聯(lián)合醫(yī)學(xué)院的專業(yè)課教學(xué)。選修學(xué)生15人，尚未進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)，但有27%的學(xué)生通過(guò)其他渠道對(duì)神經(jīng)病學(xué)知識(shí)有一定了解。

所有授課教師均認(rèn)為設(shè)置實(shí)習(xí)前選修課很有必要，可以幫助學(xué)生了解?？魄闆r，提升專業(yè)興趣。但參與該項(xiàng)教學(xué)多數(shù)是因?yàn)楣ぷ鞣峙杀粍?dòng)加入，僅有21%的老師出于提高教學(xué)水平的目的主動(dòng)參與。學(xué)生選修的原因，47%因?yàn)橄矚g，47%希望了解專科情況，為選擇實(shí)習(xí)科室做準(zhǔn)備，20%為了湊學(xué)分，13%認(rèn)為神經(jīng)病學(xué)復(fù)雜有挑戰(zhàn)性，可以展示能力水平，13%出于好奇心。學(xué)生預(yù)期的學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀體征(87%)；(2)特殊輔助檢查，腦電圖和肌電圖(60%)，腦血管超聲(47%)，神經(jīng)影像(40%)；(3)神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)，神經(jīng)解剖(40%)，神經(jīng)病理(33%)，神經(jīng)生理(33%)。

(四)學(xué)生和教師課后意見反饋。

授課老師認(rèn)為課程設(shè)置基本合理，同時(shí)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度表示滿意，普遍感覺學(xué)生思維開放活躍，有想法善交流。反應(yīng)的問(wèn)題包括：(1)內(nèi)容較多時(shí)間緊湊，講課深度和節(jié)奏不好把握；(2)臨床情況的隨機(jī)性導(dǎo)致某些實(shí)景體驗(yàn)難以完成；(3)學(xué)生在診療場(chǎng)所的行為不夠規(guī)范，有必要預(yù)先提醒。

學(xué)生基本認(rèn)可課程安排，課后意見包括：(1)希望介紹課內(nèi)容涵蓋神經(jīng)解剖和生理；(2)望能動(dòng)手問(wèn)診和體檢操作；(3)好直接參與門急診工作；(4)加臨床實(shí)景體驗(yàn)。53%的學(xué)生認(rèn)為神經(jīng)?？坪苡腥?，53%感覺非常復(fù)雜難懂，7%認(rèn)為是理想職業(yè)方向。

(五)與專業(yè)課考試成績(jī)的關(guān)聯(lián)度。

神經(jīng)病學(xué)專業(yè)課在2018年3—4月進(jìn)行，考核包括書面考試和實(shí)驗(yàn)課考試，以選擇題的形式進(jìn)行。2015級(jí)學(xué)生共52人，書面考試平均分67.38分，實(shí)驗(yàn)考試64.5分，其中成績(jī)優(yōu)異入選渥太華醫(yī)學(xué)院的18人書面和實(shí)驗(yàn)考試的平均分為75.6分和74.2分。選修課15人的平均分是62.75分和62.0分，其中入選5人的平均分為73.4分和76.0分。預(yù)先臨床見習(xí)并沒(méi)有提高專業(yè)學(xué)習(xí)成績(jī)。

三、討 論

上海渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院的學(xué)生需要在醫(yī)學(xué)院第二年完成5個(gè)不同?？乒?0學(xué)時(shí)的臨床選修課，為第三年的實(shí)習(xí)做準(zhǔn)備。這樣的課程設(shè)置在交大醫(yī)學(xué)院是沒(méi)有的。雖然部分內(nèi)容與目前的見習(xí)課類同，但主要的學(xué)習(xí)目標(biāo)和形式以往并無(wú)涉及。作為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)階段前的準(zhǔn)備性課程，國(guó)內(nèi)迄今沒(méi)有針對(duì)神經(jīng)病學(xué)見習(xí)課的研究文章和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。如何進(jìn)行授課，教研室沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)。此外神經(jīng)科屬于實(shí)習(xí)選修科目，如何通過(guò)選修課加深學(xué)生對(duì)神經(jīng)科的了解和興趣，吸引學(xué)生進(jìn)入神經(jīng)科實(shí)習(xí)，為本專業(yè)儲(chǔ)備專科人才，也是需要解決的問(wèn)題。

參照Gelb指南，遵循聯(lián)合醫(yī)學(xué)院的八項(xiàng)能力培養(yǎng)原則，設(shè)計(jì)了實(shí)習(xí)前選修課的內(nèi)容、流程和考核方式。課程內(nèi)容覆蓋神經(jīng)?？浦饕R床場(chǎng)景和診療活動(dòng)。通過(guò)三輪教學(xué)實(shí)施情況以及首批14位老師和15位學(xué)生的反饋，結(jié)果證明課程內(nèi)容基本可以在10個(gè)學(xué)時(shí)內(nèi)完成，流程比較順暢，場(chǎng)景切換和見習(xí)內(nèi)容銜接良好，學(xué)生能夠適應(yīng)學(xué)習(xí)節(jié)奏和考核方式。見習(xí)后考核結(jié)果表明，學(xué)生對(duì)常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀已具備初度認(rèn)識(shí)和診療思路，并能夠在這過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并提出問(wèn)題，通過(guò)資料收集和論證分析完成解答。問(wèn)題涉及內(nèi)容廣泛，出發(fā)點(diǎn)各有不同，部分新穎趣味，從中可以看到學(xué)生活躍開放的思維和良好的科學(xué)素養(yǎng)，提示學(xué)生已初步具備學(xué)者的能力。但課程實(shí)施中也凸顯了一些問(wèn)題：(1)內(nèi)容較多學(xué)時(shí)緊湊；(2)知識(shí)點(diǎn)有待精煉；(3)教師講課的深度和節(jié)奏把控欠佳；(4)臨床情況不確定導(dǎo)致體驗(yàn)項(xiàng)不能完成；(5)學(xué)生的臨床行為不規(guī)范；(6)學(xué)生有較為強(qiáng)烈的參與熱情，但目前的課程內(nèi)容沒(méi)有涉及。

此后在這批學(xué)生完成專業(yè)學(xué)習(xí)后，我們又進(jìn)一步分析了專業(yè)考試成績(jī)與學(xué)生提前見習(xí)?？婆R床的關(guān)聯(lián)，結(jié)果表明無(wú)論是入選渥大的成績(jī)好的學(xué)生，還是成績(jī)一般的學(xué)生，選修課都未能顯著提高他們的專業(yè)考試成績(jī)。臨床見習(xí)顯然在短期內(nèi)對(duì)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)幫助不大，可能的獲益在提升專業(yè)興趣、臨床思維和職業(yè)行為上，比如有7%的學(xué)生在課后反饋中認(rèn)可神經(jīng)科是理想的職業(yè)方向。這些學(xué)生在后續(xù)實(shí)習(xí)階段的表現(xiàn)是否會(huì)出現(xiàn)差異有待觀察。

對(duì)首批學(xué)生的情況分析顯示，多數(shù)學(xué)生對(duì)神經(jīng)專科不了解，選修是出于興趣和好奇，或者看作一項(xiàng)能力挑戰(zhàn)。同時(shí)把臨床見習(xí)課與專業(yè)學(xué)習(xí)或者臨床實(shí)習(xí)相混淆，對(duì)課程有不切實(shí)際的預(yù)期。基本知識(shí)儲(chǔ)備的缺失又使得理解困難，致使部分學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒。在教師方面，雖然認(rèn)同課程設(shè)置，但普遍缺乏主動(dòng)參與的積極性，密集的人員和課時(shí)安排客觀上對(duì)科室的日常工作造成壓力。

后續(xù)的改進(jìn)措施包括：(1)刪減臨床相對(duì)不常用或者對(duì)專業(yè)知識(shí)要求較高的臨床體驗(yàn)項(xiàng)，保證其他項(xiàng)目時(shí)間；(2)針對(duì)未經(jīng)專業(yè)學(xué)習(xí)的學(xué)生的知識(shí)背景，請(qǐng)各亞專業(yè)組幫助確定知識(shí)點(diǎn)的深度和廣度；(3)教師的亞專業(yè)方向盡可能與講課內(nèi)容一致，以便在熟悉的領(lǐng)域把控講解節(jié)奏；(4)在介紹課中增加簡(jiǎn)單的神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理內(nèi)容，幫助學(xué)生后續(xù)理解，同時(shí)提點(diǎn)規(guī)范其臨床行為；(5)設(shè)置預(yù)案，避免體驗(yàn)項(xiàng)遺漏；(6)帶教中注意操作演示，建議學(xué)生相互練習(xí)體檢手法；(7)加強(qiáng)溝通，爭(zhēng)取教研室同道和科室行政管理的配合與支持。

神經(jīng)科教研室針對(duì)聯(lián)合醫(yī)學(xué)院首屆學(xué)生的實(shí)習(xí)前選修課已按計(jì)劃完成，實(shí)踐證實(shí)內(nèi)容合理，流程可操作，考核項(xiàng)目可接受，基本實(shí)現(xiàn)了課程設(shè)計(jì)的預(yù)設(shè)目標(biāo)。這個(gè)規(guī)范化的神經(jīng)病學(xué)見習(xí)選修課，具有明確具體的內(nèi)容條目和流程設(shè)置以及新穎全面考核方式，能夠有效地幫助學(xué)生完成臨床體驗(yàn)、獲得初步的專業(yè)知識(shí)和形成初步的臨床研究能力，是一項(xiàng)通過(guò)循證方法，規(guī)范和提升神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的有益嘗試。