老年糖尿病患者藥物依從性影響因素的因子分析

崔王飛 井明霞 李小菊 毛璐 張梅 李珂 張瑜霽 鄭銀霞 殷宏坡 何巖麗

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，新疆 石河子 832002)

隨著人民生活水平的提高、人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率呈逐漸增長的趨勢。然而，我國糖尿病總體控制并不理想，血糖控制現(xiàn)狀與防治指南間仍有較大差距〔1〕。血糖控制不好而導(dǎo)致的并發(fā)癥已成為重要的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，新疆高血糖造成的疾病負(fù)擔(dān)尤為嚴(yán)重〔2〕。由于糖尿病無法根治，需要患者長期口服降糖藥或者皮下注射胰島素以有效控制血糖、減緩病程進(jìn)展、減低并發(fā)癥發(fā)生率，因此患者的藥物依從性至關(guān)重要。然而，老年糖尿病患者因臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，發(fā)生認(rèn)知功能障礙風(fēng)險高，伴發(fā)多種疾病而使用多種藥物等原因，使該群體容易出現(xiàn)用藥依從差的現(xiàn)象〔3〕。影響患者藥物依從性的因素多種多樣，本研究將用探索性因子分析法分析老年糖尿病患者藥物依從性的影響因素，為藥物依從性干預(yù)措施的制定提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究基于新疆經(jīng)濟(jì)狀況和人口規(guī)模采用多階段抽樣方法，于2016年7～8月在新疆3個地區(qū)的9個社區(qū)的慢性病管理系統(tǒng)中選取906例老年糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②調(diào)查前已經(jīng)在調(diào)查地區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病慢性病管理系統(tǒng)中建檔；③目前進(jìn)行降糖藥物治療；④經(jīng)調(diào)查員解釋調(diào)查目的后愿意參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有老年癡呆、精神病等有認(rèn)知及交流障礙的患者；②患有嚴(yán)重危及生命疾病的患者。所有患者簽署知情同意書。本次調(diào)查共收集906份問卷，有效問卷835份，問卷有效率為92.2%。

1.2調(diào)查方法 本研究所使用的老年糖尿病患者藥物依從性調(diào)查問卷通過文獻(xiàn)研究自行設(shè)計，并經(jīng)專家小組討論后確定。調(diào)查內(nèi)容包括：①社會人口學(xué)特征：年齡、性別、文化、家庭共同居住人數(shù)、家庭人均年收入、退休前職業(yè)、糖尿病門診補(bǔ)償政策；②疾病狀況：自報糖尿病嚴(yán)重程度、自報健康狀況、并發(fā)癥數(shù)、共患慢病數(shù)、病程；③治療情況：服藥數(shù)、胰島素的使用、復(fù)查頻率、能否定期測血糖；④衛(wèi)生服務(wù)利用情況：過去一年是否看過門診、過去一年是否住過院、過去一年是否去過急診；⑤老年糖尿病患者藥物依從性問題包括：是否遵醫(yī)囑按次、按量、按時和長期堅持用藥4個維度的問題，患者回答問題有：“根本做不到”、“有時做得到”、“基本做得到”、“完全做得到”，若4個問題的回答均為“完全做得到”，則患者藥物依從性好，若有1個及以上問題的回答不是“完全做得到”，則患者依從性差。問卷調(diào)查采取面對面訪談的方式進(jìn)行。調(diào)查前對調(diào)查員統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)并對其進(jìn)行考核，調(diào)查時由調(diào)查員向調(diào)查對象詳細(xì)解釋調(diào)查目的及調(diào)查結(jié)果的保密原則，以打消其顧慮，最大限度確保研究的真實性和可靠性。

1.3統(tǒng)計分析 采用Epi Data3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)后抽取每個錄入員部分問卷進(jìn)行審核，運用SPSS20.0軟件進(jìn)行因子分析，主成分法提取公因子，并對公因子進(jìn)行等量最大法旋轉(zhuǎn)。所提取公因子納入回歸方程，以老年糖尿病患者藥物依從性為因變量(0=好，1=差)，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸來分析藥物依從性的影響因素(P<0.05)。

2 結(jié) 果

2.1基本特征 835例老年糖尿病患者中，男329例(39.4%)，女506例(60.6%)；年齡60～92〔平均(72.54±5.85)〕歲；文化程度在高中以下者609例(72.9%)；退休前職業(yè)為務(wù)農(nóng)者441例(52.8%)；家庭共同居住情況中，獨居者117例(14.0%)，兩人共同居住者537例(64.3%)，≥3人共同居住者179例(21.4%)；享受糖尿病門診補(bǔ)償政策者236例(28.3%)。

2.2老年糖尿病患者藥物依從性影響因素因子分析 首先通過KMO檢驗和球形Bartlett檢驗確定有待分析的變量是否適合因子分析。KMO檢驗檢驗值為0.643，Bartlett檢驗顯示，χ2=1 285.081，P<0.001，表示各變量間存在潛在的因子結(jié)構(gòu)和相關(guān)性，適合因子分析。

采用主成分法提取了9個公因子，方差的累積貢獻(xiàn)率為64.02%，公因子的特征根分別為2.31、1.95、1.36、1.26、1.23、1.12、1.04、0.97和0.93，公因子的方差比都在0.5以上。對公因子進(jìn)行等量最大法旋轉(zhuǎn)，變量在各個因子上的載荷都大于0.45，能夠很好地解釋9個公因子，結(jié)果見表1。根據(jù)專業(yè)知識給因子命名：F1為患者社會人口學(xué)因子，F(xiàn)2為藥物因子，F(xiàn)3為糖尿病嚴(yán)重程度因子，F(xiàn)4為家庭支持因子，F(xiàn)5為衛(wèi)生服務(wù)利用因子，F(xiàn)6為定期復(fù)查因子，F(xiàn)7為年齡因子，F(xiàn)8為健康狀況因子，F(xiàn)9為共患慢性病因子。

表1 主成分因子的等量最大法正交旋轉(zhuǎn)載荷系數(shù)及方差貢獻(xiàn)率

2.3老年糖尿病患者藥物依從情況 本次調(diào)查中，藥物依從性差者136例(16.3%)。其中，單一維度用藥依從差者占53.7%(73/136)，兩個維度用藥依從差者占26.5%(36/136)，三個維度用藥依從差者占11.8%(16/136)，四個維度用藥依從差者占8.1%(11/136)。

2.4老年糖尿病患者藥物依從性影響因素分析 以老年糖尿病患者藥物依從性為因變量(0=好，1=差)，9個公因子為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸。回歸結(jié)果顯示，藥物治療因子和定期復(fù)查因子是藥物依從性的保護(hù)因素，慢性病因子為藥物依從性的危險因素，見表2。

表2 老年糖尿病患者藥物依從性影響因素多因素非條件Logistic回歸分析

3 討 論

在糖尿病的藥物治療中，由于藥品具有臨床治療作用與毒副作用并存的雙重特性，在治療過程中如果不嚴(yán)格依從醫(yī)師和藥師等專業(yè)人員的指導(dǎo)和建議進(jìn)行用藥，就可能無法獲得理想的治療效果，甚至對患者產(chǎn)生危害〔3〕。因此，老年糖尿病患者用藥不依從仍是當(dāng)今醫(yī)學(xué)的面臨的嚴(yán)重問題。

本調(diào)查結(jié)果顯示，新疆老年糖尿病患者用藥依從率為83.7%，高于國內(nèi)外其他研究的42.48%～72.22%〔3～7〕，可能原因為其他研究大多以到醫(yī)院就診的患者為研究對象，已經(jīng)產(chǎn)生不良臨床結(jié)局的患者藥物依從性可能更差，另外，本研究采取患者自我報告的形式進(jìn)行回顧性描述藥物依從性，其結(jié)果可能會高估真實藥物依從性〔8〕。

本研究結(jié)果表明，服藥數(shù)較多，使用胰島素，病程較長且享受糖尿病門診補(bǔ)償政策的患者，藥物依從性更好。現(xiàn)有研究表明〔3,9～11〕，用藥數(shù)較多和使用胰島素的患者，可能因為用藥的復(fù)雜性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重而導(dǎo)致藥物依從性降低，但是，當(dāng)患者享有糖尿病門診補(bǔ)償政策時可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而提高患者的藥物依從性〔12,13〕，同時，有研究表明，病程較長的患者可能由于就醫(yī)次數(shù)多，更加了解疾病和藥物使用，而擁有更好藥物依從性〔14,15〕。

本研究結(jié)果表明，定期復(fù)查和定期測血糖的患者藥物依從性更好，這與現(xiàn)有研究結(jié)果相同〔4,16,17〕。定期復(fù)查的患者可能更信任醫(yī)生且與醫(yī)生有良好的溝通，醫(yī)生結(jié)合患者的特殊情況和需求制定的用藥方案，患者更容易依從〔15,18〕。定期測血糖已成為現(xiàn)代糖尿病治療“五駕馬車”的重要組成部分，其結(jié)果有助于醫(yī)師調(diào)整治療策略，更有效的治療方案更容易被患者接受〔19,20〕。

本研究研究發(fā)現(xiàn)，共患慢性病數(shù)較多的患者藥物依從性較差，與他人研究結(jié)果相同〔3,12,21〕。共患慢病數(shù)較多的患者往往病情更復(fù)雜，需要長期使用多種藥物進(jìn)行治療，而針對不同疾病的藥物服用時間和次數(shù)可能都不一樣，導(dǎo)致用藥方案較復(fù)雜，并且共患多種慢性病的老年糖尿病患者對降糖藥物的耐受性較差，容易出現(xiàn)低血糖、心血管不良反應(yīng)、體重增加等不良反應(yīng)，因此該人群的藥物依從性較患慢性病數(shù)少人群的藥物依從性差〔22〕。

綜上所述，老年糖尿病患者用藥依從性的改善需要患者，家人，醫(yī)生以及整個醫(yī)療體系的共同努力，在臨床治療中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情適當(dāng)簡化用藥方案，鼓勵患者及時溝通和定期復(fù)查，以便為老年糖尿病患者制定個性化治療方案。在基層糖尿病管理中，不應(yīng)忽視用藥數(shù)較少和病程較短的新發(fā)糖尿病患者，應(yīng)加強(qiáng)對該人群的健康教育，以提高其對疾病危害和用藥依從性重要意義的認(rèn)識。