重癥監(jiān)護(hù)病房老年人群中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染預(yù)后的危險(xiǎn)因素

李芬 李詩(shī)陽(yáng) 馮奇桃

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科，海南 海口 570311)

感染性疾病一直為臨床研究的熱點(diǎn)，相對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的老年人群，感染性疾病往往是致死的直接因素〔1,2〕。留置中心靜脈導(dǎo)管(CVC)主要為滿足患者液體復(fù)蘇、靜脈營(yíng)養(yǎng)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，為重癥患者搶救的重要依賴途徑。在重癥監(jiān)護(hù)病房CVC置管率也相對(duì)較高，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)也成為院內(nèi)感染的重要原因，統(tǒng)計(jì)資料顯示〔3〕：CRBSI的病死率高達(dá)12%～25%。本研究探討重癥監(jiān)護(hù)病房老年人群發(fā)生CRBSI預(yù)后的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 以2016年1月至2019年1月海南醫(yī)學(xué)院院重癥監(jiān)護(hù)病房74例老年CRBSI為研究對(duì)象，其中死亡18例(24.32%)設(shè)為死亡組，存活56例設(shè)為對(duì)照組，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象均符合《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》〔4〕的CRBSI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，中心靜脈導(dǎo)管留置大于72 h，外周靜脈血或?qū)Ч芗舛思?xì)菌培養(yǎng)至少一次陽(yáng)性結(jié)果，并能排除其他感染源，注意排除置管72 h內(nèi)死亡或放棄治療的研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象及其家屬享有知情權(quán)。

1.2研究方法 收集研究對(duì)象基本資料并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，一般情況具體包括：年齡、性別、診斷、脈搏、血壓、體溫、入院急性生理與慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)(血常規(guī)、生化指標(biāo)、血?dú)夥治龅?、CVC留置情況(置管時(shí)間、拔除管時(shí)間)，以不同臨床轉(zhuǎn)歸分組，比較兩組預(yù)后的各可能影響因素，Logistic回歸分析CRBSI 死亡的高危因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1不同轉(zhuǎn)歸組CRBSI影響預(yù)后單因素分析 不同轉(zhuǎn)歸組年齡、APACHEⅡ評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、白蛋白(Alb)、血尿素氮(BUN)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸(Lac)及出現(xiàn)癥狀至拔管時(shí)間均與CRBSI預(yù)后有關(guān)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。不同轉(zhuǎn)歸組間性別、住院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、K+、Na+、Cl-、肌酐(Cr)、pH及置管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2不同轉(zhuǎn)歸組CRBSI影響預(yù)后多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，高齡、高APACHEⅡ評(píng)分、低Alb、高CRP、高Lac及出現(xiàn)癥狀至拔管時(shí)間延長(zhǎng)為CRBSI預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同轉(zhuǎn)歸組CRBSI影響預(yù)后的單因素分析

表2 不同轉(zhuǎn)歸組CRBSI影響預(yù)后多因素Logistic回歸分析

3 討 論

中心靜脈置管技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用較為廣泛，為危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、靜脈營(yíng)養(yǎng)及血管活性藥物維持的主要途徑，而置管所引起的相關(guān)并發(fā)癥尤其血行感染也是臨床所急需解決的嚴(yán)重問(wèn)題。感染增加了患者原發(fā)疾病治療的難度，同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。多數(shù)患者尤其在免疫防御能力低下的老年人群，CRBSI往往為患者致死的直接原因。據(jù)研究資料顯示〔5〕：在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，CRBSI已上升為院內(nèi)感染發(fā)生的第3位，病死率高達(dá)25%～30%。

本研究中死亡組高齡患者較為多見(jiàn)，高齡危重患者普遍機(jī)體器官功能退化、免疫防御能力低下，對(duì)藥物不良反應(yīng)多，相對(duì)治療效果差多預(yù)后不良。APACHEⅡ評(píng)分為綜合各客觀的生理參數(shù)反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分與危重癥患者預(yù)后關(guān)系密切。Alb由肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成的功能蛋白，也是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，其生理功能與運(yùn)輸及維持血漿膠體滲透壓有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)〔6〕：低水平Alb降低了危重患者免疫防御能力，對(duì)于腦出血等疾病患者可增加腦水腫及多器官衰竭發(fā)生概率。也有臨床研究證明〔7〕對(duì)于低Alb危重癥患者補(bǔ)充大量Alb可降低危重患者的死亡率。CRP為機(jī)體的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，CRP的大幅升高與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)菌感染密切相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為〔8〕CRP可作為診斷CRBSI的早期指標(biāo)，其升高的程度對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估均有重要的指示作用。Lac對(duì)組織器官缺氧較為敏感，也是反映機(jī)體休克糾正與否的指標(biāo)之一。研究發(fā)現(xiàn)〔9〕：機(jī)體的Lac水平與感染性休克嚴(yán)重程度、療效及患者的預(yù)后均關(guān)系密切，危重癥患者血Lac升高多預(yù)示患者預(yù)后不良。CRBSI發(fā)生后臨床的處理對(duì)患者的預(yù)后極為關(guān)鍵。有臨床研究顯示〔10〕：血行感染的預(yù)后取決于感染病原菌的種類，對(duì)于部分革蘭陽(yáng)性球菌，及時(shí)的抗生素治療在保留導(dǎo)管的情況下可以控制感染的進(jìn)展，而部分革蘭陰性菌抗生素療效欠佳，這與血流激活了革蘭陰性菌的生物被膜及黏附能力有關(guān)。國(guó)外有研究顯示〔11〕，對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌引起的CRBSI，及時(shí)拔管可提高抗感染治療療效從而降低患者的死亡率。