能譜CT掃描及量化分析在老年性痛風(fēng)結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值

唐平太 李傳旺 丘洪林 吳景強(qiáng)

(龍巖市第一醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院放射科，福建 龍巖 364000)

在中國，5%～12%的高尿酸血癥可發(fā)展為痛風(fēng)〔1～3〕。痛風(fēng)患者以急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、持續(xù)慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成等為主要表現(xiàn)，高尿酸導(dǎo)致尿酸鹽沉積是該病發(fā)生的主要病理表現(xiàn)〔4，5〕。痛風(fēng)結(jié)節(jié)的診斷方法尚未統(tǒng)一，CT、X線是主要診斷方法，不同技術(shù)各有優(yōu)劣。X線可以較好地顯示病變情況，但是X線早期診斷效果不理想；磁共振成像(MRI)能較好地顯示痛風(fēng)石累及關(guān)節(jié)周圍軟組織的情況，但是無法顯示受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)浸潤情況；常規(guī)CT可以較好地顯示痛風(fēng)石及其鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞情況，但是對于痛風(fēng)石的數(shù)量、體積顯示并不理想。能譜CT是一種新型的CT檢測技術(shù)，可以進(jìn)行物質(zhì)分離、濃度成像，實(shí)現(xiàn)定量分析。本文擬評價(jià)能譜CT量化分析在老年性痛風(fēng)結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值。

1 資料及方法

1.1一般資料 2017年1月至2018年10月，龍巖市第一醫(yī)院共采用能譜CT診斷老年性痛風(fēng)結(jié)石24例，納入病例組，其中男15例、女9例，年齡(65.6±5.2)歲。另選擇其他類型的關(guān)節(jié)病變患者24例，男15例、女9例，年齡(64.8±4.6)歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例組明確診斷為痛風(fēng)，對照組診斷為其他類型的骨關(guān)節(jié)病(如退行性骨關(guān)節(jié)炎)；②臨床資料完整；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在CT檢查禁忌證；②其他明確的骨關(guān)節(jié)疾病，如關(guān)節(jié)骨折病史。

1.2方法

1.2.1能譜CT 檢查病例組觸診懷疑存在痛風(fēng)石沉積、外周關(guān)節(jié)陽性的部位及對照組的膝踝關(guān)節(jié)。采用GE寶石單源CT(DiscoveryCT750 HD)進(jìn)行普通能譜掃描(GSI模式，GSI-Helical)及常規(guī)120 kVp掃描。GSI-Helical電壓為80/140 kVp，螺距0.516∶1，速度20.62 mm/旋轉(zhuǎn)一周，探測器準(zhǔn)直64×0.625 mm，球管轉(zhuǎn)速0.8 s，EOV 14.8 cm，掃描和間隔層厚均5 mm，間隔5 mm，重建層厚1.25 mm；常規(guī)掃描管電壓120 kVp，電流240 mA。所有數(shù)據(jù)分析及圖像處理在GE AW4.6工作站上進(jìn)行。使用GSI Viewer軟件分析處理，選擇結(jié)節(jié)的最大徑層面，感興趣區(qū)(RIO)面積為其面積的1/2～2/3。單能量成像選擇(40～140 keV，間隔5 keV)，在軟組織窗下(窗寬350 HU，窗位50 HU)，分別測量單能量及120 kVp混合能量CT值。從物質(zhì)分離獲得尿酸基(鈣)、鈣基(尿酸)、水基(鈣)及鈣基(水)的物質(zhì)含量。能譜混合能量掃描，尿酸基圖和鈣基圖分別分拆重建(圖1)。

1.2.2常規(guī)CT檢查 采用revolution多排螺旋CT機(jī)檢查雙膝關(guān)節(jié)或雙足?；颊哐雠P位，足先入，管電壓140/80 kV，管電流40/170，準(zhǔn)直64×0.6 mm，重建層厚0.75 mm，間隔0.5 mm。將掃描的圖像傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡?，選擇Dual Energy模式，通過容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)等多種重建方式觀察，尋找病變。

1.3觀察指標(biāo) 能譜CT、常規(guī)CT診斷痛風(fēng)結(jié)石的效果及靈敏度；痛風(fēng)石、肌肉、骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)的基物質(zhì)含量，包括尿酸基(鈣)、鈣基(尿酸)、水基(鈣)、鈣基(水)。

患者，男，62歲，左膝關(guān)節(jié)周圍痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成，合并髕骨緣局部骨質(zhì)破壞。能譜CT混合能量掃描，HU值與KeV呈現(xiàn)曲線變化；左下：膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)尿酸基圖呈高密度影，右下：鈣基圖上結(jié)節(jié)呈低密度影，局部骨質(zhì)破壞圖1 能譜CT混合能量掃描成像

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組間對比采用F檢驗(yàn)，診斷效果比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1診斷效果 病例組共掃描了56個(gè)部位，相應(yīng)的對照組掃描膝踝關(guān)節(jié)48個(gè)部位。病例組中常規(guī)CT檢出痛風(fēng)結(jié)石126個(gè)，陽性率37.5%(21/56)；能譜CT診斷痛風(fēng)結(jié)石135個(gè)，陽性率57.1%(32/56)，超過常規(guī)CT。對照組采用能譜CT、常規(guī)CT診斷痛風(fēng)結(jié)石均為陰性。能譜CT診斷關(guān)節(jié)病變的陽性率高于常規(guī)CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2診斷參數(shù) 病例組的痛風(fēng)石、肌肉、骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)的尿酸基(鈣)、鈣基(尿酸)、水基(鈣)、鈣基(水)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病例組的骨松質(zhì)鈣基(尿酸)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 病例組不同組織與對照組骨皮質(zhì)的尿酸基(鈣)、鈣基(尿酸)、水基(鈣)、鈣基(水)水平

病例組不同部位間比較：1)P<0.05;與病例組骨松質(zhì)比較：2)P<0.05

3 討 論

影像學(xué)檢查是診斷痛風(fēng)結(jié)石的主要方法，及早診斷非常必要，可以及時(shí)采用手術(shù)治療，從而減輕痛風(fēng)結(jié)石的負(fù)擔(dān)，改善患者的預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升生活質(zhì)量〔6，7〕。目前臨床上診斷痛風(fēng)主要采用實(shí)驗(yàn)室檢查，血尿酸水平是檢查的重要指標(biāo)，但是部分對象可能出現(xiàn)一過性的血尿酸升高，同時(shí)，部分痛風(fēng)患者還可能因服用降尿酸藥物導(dǎo)致血尿酸轉(zhuǎn)陰〔8～10〕。因此，影像學(xué)檢查非常重要。X線可以顯示骨結(jié)構(gòu)的改變，因此其可以較好地呈現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)石導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)改變。但是需要注意的是，早期的痛風(fēng)僅表現(xiàn)為軟組織增厚、少量的尿酸鹽沉積，無明顯的痛風(fēng)結(jié)石形成，X線假陰性率較高〔11〕。X線明確診斷時(shí)，往往已經(jīng)達(dá)到痛風(fēng)晚期，病變關(guān)節(jié)功能被破壞，這種破壞是不可逆的，因此X線對于早期痛風(fēng)的管理價(jià)值并不高，但是可以作為初步診斷、隨訪工具。MRI可以發(fā)現(xiàn)早期的痛風(fēng)石沉積，但是不具有特異性，最大的價(jià)值在于分析軟組織病變，不能很好地顯示痛風(fēng)結(jié)石周圍骨質(zhì)浸潤情況，且成本較高〔12〕。CT是診斷痛風(fēng)結(jié)石的主要方法，對痛風(fēng)結(jié)石有特異性，最大的優(yōu)勢在于對早期的沉積也有較好的顯示效果〔13〕。采用CT檢出可以發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積，靈敏度可以達(dá)到80%以上〔14〕。本研究結(jié)果也顯示，CT檢查可以標(biāo)記痛風(fēng)結(jié)石。

能譜CT相較于常規(guī)CT有明顯的進(jìn)步，可進(jìn)行低劑量、低對比劑掃描，成像質(zhì)量更好，可以特異性識別單鈉尿酸鹽結(jié)石的存在，進(jìn)行多范圍的診斷，顯示尿酸鹽沉積的彩色圖譜，為痛風(fēng)的診斷提供更多的信息。有報(bào)道顯示，能譜CT對足背、髕骨內(nèi)踝處痛風(fēng)石檢出率更高〔15〕。能譜CT可以進(jìn)行不同基質(zhì)檢查，可以較好地顯示受累關(guān)節(jié)的主要構(gòu)成，較好地鑒別不同組織中的基質(zhì)，進(jìn)行量化分析，從而進(jìn)行鑒別診斷。痛風(fēng)的基質(zhì)改變主要表現(xiàn)為皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨的鈣含量上升，這與尿酸鹽沉積有關(guān)，鈣基質(zhì)圖像上可以較好地顯示骨質(zhì)破壞邊緣情況，反映痛風(fēng)石對骨質(zhì)侵蝕的特性，這是關(guān)節(jié)炎引起骨質(zhì)破壞的重要因素。在進(jìn)行檢查時(shí)，采用鈣-水作為基物質(zhì)，可以較好地判斷骨質(zhì)變化、痛風(fēng)石進(jìn)展情況，提高患者治療的依從性〔16，17〕。對骨皮質(zhì)的尿酸、鈣質(zhì)進(jìn)行量化分析，在能譜CT下混合能量掃描后，再進(jìn)行尿酸基圖和鈣基圖分拆重建，同時(shí)繪制RIO中的尿酸、鈣的沉積變化曲線。掃描及處理方法簡單，可以較好地反映尿酸沉積導(dǎo)致的沉積特征，從而推斷關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)能否診斷為痛風(fēng)結(jié)石。

痛風(fēng)結(jié)石在能譜CT中基物質(zhì)變化不僅表現(xiàn)為痛風(fēng)石的改變，還表現(xiàn)出肌肉、骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)的基質(zhì)改變，即使患者沒有檢出痛風(fēng)石，組織中的尿酸等成分含量也會(huì)顯著上升。因此，通過監(jiān)測關(guān)節(jié)旁肌肉組織的尿酸(鈣)濃度的變化，可以判斷關(guān)節(jié)周圍尿酸改變，作為評估病情的方法，從而指導(dǎo)治療；同時(shí)，因放射劑量較低，可以作為長期隨訪的方法〔18〕。痛風(fēng)結(jié)石的準(zhǔn)確評估一定程度上可以判斷伴發(fā)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，作為綜合管理的指標(biāo)〔19〕。當(dāng)然需要注意的是，能譜CT檢查也存在不足之處，較低的管電壓(70 kV)削弱了X線穿透能力，容易出現(xiàn)偽影。目前各種掃描模式在痛風(fēng)診斷中的價(jià)值仍然不完全明確。掃描質(zhì)量容易受到不同體重指數(shù)、掃描劑濃度與劑量等因素的影響。此外，大部分病例掃描時(shí)僅檢查懷疑存在痛風(fēng)石沉積的部位，對于其他關(guān)節(jié)未能掃描，可能會(huì)遺留無明顯癥狀的痛風(fēng)石。檢測的尿酸鹽沉積病灶大小不一，部分融合，極少部分痛風(fēng)結(jié)石表現(xiàn)為散點(diǎn)狀，無法進(jìn)行測量〔20〕。

總之，能譜CT在老年性痛風(fēng)結(jié)節(jié)診斷中有較高的價(jià)值，不僅可以更好地檢出痛風(fēng)結(jié)石，還可以進(jìn)行量化分析，從而評估結(jié)石的嚴(yán)重程度。