針灸為主的綜合療法治療焦慮癥療效

范小會 畢巧蓮 劉華 慶慧 范軍銘

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

焦慮癥臨床多呈現(xiàn)出持續(xù)性焦慮及顯著的緊張不安、睡眠障礙、驚恐等運動不安癥狀和自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。臨床可將焦慮癥分為兩種類型〔1〕：急性焦慮(驚恐障礙，PD)和慢性焦慮(廣泛性焦慮障礙，GAD)。PD的基本特征是反復(fù)發(fā)作(一般每月發(fā)作 4 次以上)，發(fā)作時伴頭暈、胸悶、窒息感、心悸等，多伴有瀕死感；GAD的病程多長達(dá) 6 個月以上，伴緊張不安、睡眠障礙、震顫等軀體障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為焦慮癥發(fā)病病因多與遺傳因素、心理因素、生化因素、社會環(huán)境因素、分子生物因素等相關(guān)。關(guān)于本病的病因機制，盛行兩種假說：一種是神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂假說，另一種是神經(jīng)遞質(zhì)假說，傳統(tǒng)及新型的抗焦慮藥種類繁多、療效確定，但存在藥物依賴性、起效較慢、副作用大等問題。因此尋找一種療效確定、副作用小、簡便易行的治療方法成為醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注的問題。臨床實踐證明針灸治療本病的效果佳，本研究進(jìn)一步觀察了針灸為主的綜合方案治療本病的臨床療效，并選取漢密爾頓焦慮(HAMA)量表作為觀察指標(biāo)，初步探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國精神疾病分類與診斷要點》第三版(CCMD-3)中的焦慮癥診斷要點〔2〕：(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(強烈恐懼、焦慮、瀕死恐懼或失控感等)；(2)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的自覺難以控制的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安。(3)HAMA量表評分≥14分且符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕中肝郁化火型郁?。杭痹暌着幻露鄩簦踔翉匾共幻?，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口苦而干，不思飲食，大便秘結(jié)，小便赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者同意參加本次研究者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期的婦女；繼發(fā)于其他精神疾病或嚴(yán)重軀體疾病者、有嚴(yán)重抑郁或酒精、藥物依賴者；合并其他精神疾病、嚴(yán)重軀體性疾病和腦器質(zhì)性疾病者。

1.4剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中出現(xiàn)暈針或藥物過敏，受試者要求停止治療，未能完成治療療程者；在觀察期間拒絕接受評定HAMA量表者；依從性差，不配合治療的患者；觀察期間患者突然發(fā)生不良事件，無法繼續(xù)接受治療者。

1.5一般資料 河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院的神志科門診及住院部的2015年2月至2017年2月第一診斷為焦慮癥的患者共180例，男73例，女107例，以患者首次就診日期為起點，對所有觀察的患者進(jìn)行量表測評，記錄患者的基本信息、臨床癥狀、治療方案，HAMA量表評分。根據(jù)治療方法不同將所有患者分為A、B兩組，采用非隨機對照(non-RCT)的研究方法對其療效進(jìn)行分析。

1.6治療方法 A組選取以針灸為主的綜合方案對患者進(jìn)行治療，選用醒腦開竅針法，針刺穴位選取百會穴、內(nèi)關(guān)穴、人中穴、合谷穴、三陰交為主穴，其中百會穴位于巔頂，有清利頭目的作用，穴位用碘佛醇消毒后進(jìn)行針刺，選用0.25 mm×0.25 mm的毫針向后平刺，進(jìn)針時捻轉(zhuǎn)行平補平瀉的手法；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，有寧心安神的功效，均選用0.25 mm×0.25 mm的毫針直刺，采用平補平瀉的補瀉手法直刺3.33～5.00 cm(1.0～1.5寸)；人中穴向下斜刺1.65 cm(0.5寸)(朝鼻中隔的方向)；合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)，選用0.25 mm×0.25 mm的毫針直刺；三陰交是足三陰經(jīng)之交會穴，能調(diào)補氣血，選取0.25×0.40 mm的毫針向下斜刺，采用捻轉(zhuǎn)瀉法，向后斜刺1.0～1.5寸以局部酸脹為度。每次留針30 min，10 min行針1次。每日針1次，14 d為1療程。根據(jù)患者不同臨床的癥狀對選穴進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，配合選取相應(yīng)的背俞穴及五志穴。此外綜合其他包括穴位注射，耳穴治療，中藥內(nèi)服，針?biāo)幗Y(jié)合，推拿療法，抗焦慮西藥、生物反饋療法、心理療法等等。B組選取針灸除外的綜合治療方法治療焦慮癥。兩組患者治療均2 w為1個療程，均治療4個療程。

1.7觀察指標(biāo)及方法 ①兩組體溫、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓比較；②兩組療效分析。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn) HAMA量表治療前后的減分率=〔(治療前總積分-治療后總積分)÷治療前總積分〕×100%。臨床控制：痊愈：減分率≥75%或療后積分<7分；顯效：減分率<75%且≥50%；好轉(zhuǎn)：減分率<50%且≥30%；無效：減分率<30%。

1.9統(tǒng)計學(xué)處理

1.9.1統(tǒng)計方法 由于本研究需要收集大樣本臨床數(shù)據(jù)，含大量的協(xié)變量，選取non-RCT的研究方法，通過傾向評分匹配法(PS)：通過模型計算傾向得分后，將A組和B組的傾向得分相等或相近的研究對象進(jìn)行配對，來均衡組間的協(xié)變量的分布。采用SAS6.12軟件包編程整理和分析數(shù)據(jù)，定性資料根據(jù)情況采用χ2檢驗或CMH檢驗或Fisher精確概率法或Wilcoxon秩和檢驗等進(jìn)行分析；定量資料采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗等進(jìn)行分析。分析時以基線數(shù)據(jù)為協(xié)變量，并考慮分組的作用。組間比較采用CMH檢驗。PS法分別采用匹配法，療效分析采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。定量資料缺失值補充采用中位數(shù)，定性資料缺失值補充采用眾數(shù)。

1.9.2統(tǒng)計數(shù)據(jù)集 最終的統(tǒng)計結(jié)果包含兩個數(shù)據(jù)集：①全分析集(FAS)：FAS數(shù)據(jù)集是指所有遵循ITT原則、經(jīng)過隨機分組，至少接受過1次治療并有相應(yīng)的療效評價的患者；②符合方案數(shù)據(jù)集(PPS)：符合規(guī)定的入選標(biāo)準(zhǔn)，按方案規(guī)定完成治療、無重要方案的偏離，完成所有評價內(nèi)容的病例。

2 結(jié) 果

2.1病例分布 本觀察共納入病例180例(A組110例，B組70例)，脫落病例數(shù)29例(A組14例，B組15例)，脫落率16.11%(A組12.73%，B組21.43%)。最終FAS數(shù)據(jù)集180例(A組110例，B組70例)，PPS數(shù)據(jù)集為151例(A組96例，B組55例)。

2.2基線資料 表1顯示，F(xiàn)AS數(shù)據(jù)集中匹配前和匹配后兩組在體溫、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表2顯示，PPS數(shù)據(jù)集中匹配前和匹配后兩組在體溫、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組匹配前后生命體征分析

1)數(shù)據(jù)缺失1例

表2 兩組匹配前后生命體征分析

2.3療效分析 FAS分析人群和PPS分析人群匹配前、后A組與B組比較總有效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組療效分析〔n(%)〕

與B組比較：1)P<0.05

2.4兩組治療前后HAMA量表評分 A組治療前HAMA量表評分為(11.75±4.67)分，治療后下降為(8.61±4.18)分，B組治療前HAMA量表評分為(11.79±5.4)分，治療后下降為(10.93±5.02)分， 與治療前比較兩組HAMA量表評分均顯著降低，且A組顯著低于B組(P<0.05)。

3 討 論

心藏神主神志，精神之所舍也，故焦慮癥要考慮心神的功能失常。臨床針灸治療焦慮癥多選取手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)的特定穴：內(nèi)關(guān)、神門、心俞等〔4〕。手厥陰心包經(jīng)為陰血之母，能夠活血通脈，具有調(diào)血補虛的功效，本經(jīng)的腧穴擅長治心系疾病及焦慮癥，有研究證實，手少陰心經(jīng)的內(nèi)關(guān)穴具有調(diào)節(jié)心率，改善心肌缺血癥狀的作用〔5，6〕。肝藏血，主疏泄，其性喜條達(dá)，稱其為將軍之官。肝疏泄失司，臟腑功能失常，臨床常常出現(xiàn)急躁易怒，五心煩熱，悲傷欲哭，頭暈，耳鳴，乳房脹痛等焦慮癥狀〔7〕。膽主決斷，為中正之官，膽脈絡(luò)屬于肝，并通過肝脈、督脈間接與腦相通，因此臨床治療焦慮癥可選取膽經(jīng)腧穴以達(dá)到整體調(diào)節(jié)心、腦、腎功能的目的，如取陽陵泉以疏肝利膽，調(diào)暢氣機。脾胃乃后天之本，脾主統(tǒng)血，血虛或血運失常則會引起一系列焦慮癥的特征性臨床表現(xiàn)如：驚悸、失眠、煩躁、多夢等，若脾失運化，擾亂心神則生焦慮，脾主升清，胃主降濁，二者為人體氣機升降之樞，一升一降，則氣機調(diào)暢，升降出入處于相對平衡的狀態(tài)〔8〕，能夠維護五臟及神志的安寧。腎作為先天之本，主藏精，在志表現(xiàn)為恐，神志活動可高度概括腎志〔9〕，腎陰虛不能上濟心火則心火亢盛，則出現(xiàn)心煩不寧、心悸、健忘、恐懼驚慌等一系列焦慮癥狀。而腎藏精，主骨生髓，腎精虧損則髓海不足，腎精充足則腦髓充盈，故治療焦慮癥應(yīng)注重補腎原則〔10〕。故臨床治療本病多選用以下腧穴如：心經(jīng)的神門穴；心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)穴；脾經(jīng)的三陰交、公孫穴；胃經(jīng)的足三里；肝經(jīng)的太沖穴；督脈的百會、大椎穴等經(jīng)脈腧穴為多見，根據(jù)本病與五臟的關(guān)系應(yīng)辨證加減配穴。

針刺干預(yù)焦慮癥的機制可能與5-羥色胺(5-HT)、兒茶酚胺、內(nèi)啡肽等生化物質(zhì)含量的變化密切相關(guān)。針灸通過刺激機體產(chǎn)生生物反應(yīng)，調(diào)控神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)途徑實現(xiàn)其效應(yīng)。5-HT神經(jīng)元涉及很多人體認(rèn)知功能、感覺系統(tǒng)、體溫變化、睡眠飲食、情緒變化等生理機制。同時參與調(diào)控人體所有的生理活動和行為功能，故與焦慮癥、抑郁癥、強迫癥及認(rèn)知功能障礙的治療密切相關(guān)〔11，12〕。5-HT可調(diào)節(jié)人體的精神活動，抑郁癥患者腦內(nèi)5-HT水平較低可通過重新攝取5-HT抑制劑來改善癥狀〔13〕。王玲姝等〔14〕認(rèn)為焦慮癥的發(fā)病機理與中樞5-HT和云甲腎上腺素(NE)等神經(jīng)遞質(zhì)的含量增多有關(guān)，可以通過抑制其神經(jīng)遞質(zhì)的釋放以減輕焦慮癥的各種臨床癥狀，治療組選取針刺心俞、厥陰俞等穴位同時口服“焦安康”膠囊，結(jié)果表明焦慮癥患者通過針?biāo)幗Y(jié)合療法能夠顯著地改善5-HT和NE含量。周秀芳〔15〕等發(fā)現(xiàn)臨床選取列缺、合谷、神門、太沖、陽陵泉等穴進(jìn)行針刺，焦慮癥患者的腦電波能夠得到明顯改善，表現(xiàn)為：α波的頻率降低而節(jié)律增強，θ波減少，故針灸可以影響焦慮癥患者影響腦電波?！皩幮陌采瘛贬槾谭ú粌H可以升高血漿中調(diào)節(jié)A型利鈉肽(ANP)含量，發(fā)揮擴張血管、調(diào)節(jié)血腦屏障的功能，而且能夠調(diào)節(jié)血漿中ANP的合成與釋放，達(dá)到改善血管平滑肌的舒張和收縮功能的目的，從而發(fā)揮針刺的抗焦慮作用〔16〕。

本研究特色在于選擇non-RCT的研究方法，運用PS平衡對比組的傾向評分而有效地均衡混雜變量(也稱協(xié)變量)的分布，使組間具有可比性，使非隨機觀察性研究能夠產(chǎn)生類似于隨機試驗的結(jié)果，non-RCT和傾向評分結(jié)合能夠得到循證證據(jù)較高的試驗結(jié)果。雖然自1923年隨機對照試驗(RCT)這一概念的出現(xiàn)，并作為檢驗臨床試驗的金標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)過長期探索發(fā)現(xiàn)RCT試驗在實際的操作過程中遇到客觀原因而無法進(jìn)行，隨著科研工作者越來越多地選取真實世界研究(RWR)，隨著循證醫(yī)學(xué)時代的發(fā)展，大樣本數(shù)據(jù)將通過“真實世界的樣本”高度還原真實世界的總體，為中醫(yī)的發(fā)展開啟新紀(jì)元，帶領(lǐng)我們?nèi)妗⑸钊氲慕咏R床面臨的問題。選取non-RCT以彌補RCT的不足，以達(dá)到同樣的研究目的，本研究選用non-RCT時同時選取傾向評分法處理混雜因素，臨床以HAMA量表評分、事件相關(guān)電位為觀察的指標(biāo)，評價兩組的臨床療效，分析針灸療法在治療焦慮癥臨床是否有效，并建立可推廣的焦慮癥針灸為主的綜合治療方案。更好地發(fā)揮針灸治療的優(yōu)勢，解決針灸治療焦慮癥缺乏相應(yīng)的診斷療效標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范的難題，對中醫(yī)藥尤其是針灸療法在防治精神性疾病中發(fā)揮獨特的優(yōu)勢有重大的意義。為本病的治療提供新思路、新途徑，并能夠提高患者的生存質(zhì)量，將獲得明顯社會及經(jīng)濟效益。

本研究結(jié)果顯示：兩種治療方案均能降低HAMA積分；以針灸為主的綜合方案治療組療效優(yōu)于非針灸綜合方案治療組。但由于本文為研課題的階段性小結(jié)，采取探索性分析的方法，比較兩種治療方案療效的差異，結(jié)果顯示目前分析的結(jié)果為以針灸為主的綜合方案的治療組優(yōu)于非針灸綜合方案治療組，但因收集病例數(shù)仍有不足未形成大樣本數(shù)據(jù)、回顧性資料難免存在信息偏倚、治療藥物無法具體、針灸的具體方法和穴位無法統(tǒng)一，因此，結(jié)論僅僅是探索性的。待形成大樣本數(shù)據(jù)時，可考慮同時選用多種分組方法進(jìn)行分析。開展針灸參與的設(shè)計科學(xué)的大樣本、前瞻性、多中心隊列研究以提供更為確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。