頭針聯(lián)合虛擬情景互動訓(xùn)練對腦卒中患者功能康復(fù)的影響

張紅利 車文生 楚娜娜

(鄭州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

在我國，每年約有200萬例新發(fā)腦卒中患者。而腦卒中患者不僅致死率高，致殘率也高。70%～80%的腦卒中存活患者存在不同程度的殘疾而不能獨立生活〔1〕。過往重治療輕康復(fù)的醫(yī)療模式已經(jīng)不能適應(yīng)當前人民對美好生活的追求。循證醫(yī)學(xué)證實，康復(fù)治療是降低腦卒中患者致殘率的最好辦法。

目前腦卒中患者功能康復(fù)的治療方向分為中醫(yī)和西醫(yī)康復(fù)治療。西醫(yī)康復(fù)以神經(jīng)系統(tǒng)和運動系統(tǒng)針對性治療為主，包括經(jīng)典的徒手治療、平衡儀、新型輔助機器人治療、虛擬現(xiàn)實(VR)技術(shù)治療等；傳統(tǒng)中醫(yī)治療包括為針灸、推拿、太極拳、八段錦等治療。目前中西醫(yī)治療方式逐漸互相融合和補充，本研究旨在探討頭針聯(lián)合虛擬情景互動訓(xùn)練對腦卒中患者運動、認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2017年1月至2018年3月在鄭州市人民醫(yī)院就診的腦卒中患者。入選標準：①符合《中國腦出血診治指南》〔2〕中腦出血的診斷標準或符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔3〕中腦梗死的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT和(或)磁共振成像(MRI)檢查證實為首次腦出血或腦梗死；②神志清楚，無嚴重認知功能障礙，愿意配合康復(fù)治療并隨訪檢查；能配合完成簡易精神狀況檢查量表(MMSE)篩查存在認知功能缺陷；能配合肌力檢查證實存在運動功能障礙；③生命體征指標平穩(wěn)，無可能影響訓(xùn)練的嚴重病史；④病程3個月以內(nèi)；⑤年齡45～75 歲；⑥自愿參與本研究，由本人或家屬簽署知情同意書。排除標準：①認知能力嚴重欠缺或不愿配合訓(xùn)練和檢查；②有慢性腎病、惡性腫瘤、嚴重心肌炎、瓣膜疾病、室性心律失?；蛐掳l(fā)房顫、心肌梗死急性期或合并其他嚴重疾??；③合并脊柱及肢體外傷骨折致不能配合治療的；④妊娠；⑤雙側(cè)腦卒中；⑥存在嚴重視聽功能障礙不能配合虛擬情景互動訓(xùn)練。據(jù)此標準入選的腦卒中偏癱合并認知障礙患者136例，其中男70例，女66例，年齡48～75歲，平均(64.7±10.3)歲。其中腦梗死83例，腦出血53例。左側(cè)偏癱41例，右側(cè)偏癱95例。隨機分為頭針治療組、VR治療組、聯(lián)合治療組和對照組各34例。3組年齡、性別、病變性質(zhì)、病變部位方面比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)鄭州市人民醫(yī)院倫理委員會審批(LS2017714)。

表1 4組基線資料比較(n，n=34)

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對照組根據(jù)腦卒中康復(fù)指南〔1〕予常規(guī)腦卒中二級康復(fù)治療和護理，包括平衡、移乘、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進食、更衣、排泄等及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、實用步行、手杖使用及上下樓梯等包括心理護理、健康教育及健康飲食計劃。具體的康復(fù)治療手段包括神經(jīng)肌肉電刺激治療及神經(jīng)促通技術(shù)如Bobath技術(shù)、Rood 技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(PNF)技術(shù)。

頭針治療組予常規(guī)腦卒中二級康復(fù)治療和護理基礎(chǔ)上，選取頭針的平衡區(qū)(頂中線和雙側(cè)枕下旁線)下針。局部皮膚常規(guī)消毒，沿頭皮下呈10～15°夾角平刺，進針深度為約3.33 cm(1寸)，一般使用28號約8.33 cm(2.5寸)長的華佗牌針。

VR治療組除在觀察組的康復(fù)治療和護理基礎(chǔ)上加行虛擬情景互動訓(xùn)練。使用廣州章和智能Biomaster系統(tǒng)，它可通過安置于全身各大關(guān)節(jié)的無線傳感器進行針對性的虛擬情景關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，趣味性強，可轉(zhuǎn)移訓(xùn)練注意力。訓(xùn)練報告自動生成保存，方便對比及跟蹤訓(xùn)練效果。治療師在報告中寫入評語、對運動功能及認知功能進行記錄。按照患者的肢體癱瘓位置及認知功能障礙的程度，由主管康復(fù)師設(shè)定具體的運動療法。具體包括有肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、頸椎、腰椎、多關(guān)節(jié)聯(lián)合項目供選擇。根據(jù)患者的興趣愛好及訓(xùn)練的具體要求選擇不同的情景互動模式，具體有圖形數(shù)字匹配、飛行訓(xùn)練、大魚吃小魚、擦桌子、踏步訓(xùn)練、賽車項目供選擇。

聯(lián)合治療組常規(guī)腦卒中二級康復(fù)治療和護理基礎(chǔ)上，在治療過程中，如頭針治療組留針同時進行虛擬情景互動訓(xùn)練(同時同步進行)。

1.2.2評估方法 采集四組入組時、干預(yù)4、8、12 w時患者運動功能、認知功能和日常生活能力參數(shù)，然后進行差異比較。運動功能采用Fugl-Meyer運動功能量(FMA)進行評定〔4，5〕。該評定總分100分，其中上肢66分，下肢34分。分值越高，運動能力越強，康復(fù)效果越好。認知功能采用簡易MMSE評分標準〔6〕：在本研究中對康復(fù)前后的定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶及語言能力進行綜合評估得出評分，對評分進行統(tǒng)計分析。日常生活能力采用改良Barthel指數(shù)(MBI)〔5〕進行評價。評定項目包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯。每個項目計0～10分，滿分100分，得分越高則日常生活活動能力越好。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進行方差分析，Bonferroni法，t檢驗、χ2檢驗。采用Origin2017軟件對數(shù)據(jù)進行作圖分析。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后4組FMA評分比較 入組時，各組間FMA評分無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)4 w時，頭針治療組和VR治療組FMA評分無顯著差異(P>0.05)，但二者分別與聯(lián)合治療組、對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)8 w、12 w時，各組間FMA評分均有差異(P<0.05)，且聯(lián)合治療組評分>VR治療組評分>頭針治療組>對照組評分。聯(lián)合治療組、VR治療組、頭針治療組和對照組在治療4、8、12 w等時間節(jié)點FMA評分有顯著差異，且FMA評分均有明顯逐漸增加的趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 4組干預(yù)前、干預(yù)后12 w內(nèi)FMA評分比較分，n=34)

與頭針治療組比較:1)P<0.05；與VR治療組比較:2)P<0.05；與聯(lián)合治療組比較:3)P<0.05，下表同

2.2干預(yù)前后4組MMSE評分比較 入組時，各組間MMSE評分無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)4、8 w時，頭針治療組和VR治療組MMSE評分無顯著差異(P>0.05)，但二者分別與聯(lián)合治療組、對照組均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)12 w時，各組間MMSE評分均有差異(P<0.05)，且聯(lián)合治療組評分>頭針治療組>VR治療組評分>對照組評分。聯(lián)合治療組、VR治療組、頭針治療組和對照組在治療4、8、12 w等時間節(jié)點MMSE評分有顯著差異，且MMSE評分均有明顯逐漸增加的趨勢(P<0.05)。見表3。

2.3干預(yù)前后4組MBI評分比較 入組時，各組間MBI評分無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)4 w時，頭針治療組和VR治療組MBI評分無顯著差異(P>0.05)，但二者分別與聯(lián)合治療組、對照組均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)8 w、12 w時，各組間MBI評分均有差異(P<0.05)，且聯(lián)合治療組評分>VR治療組評分>頭針治療組評分>對照組評分。聯(lián)合治療組、VR治療組、頭針治療組和對照組在治療4、8、12 w等時間節(jié)點MBI評分有顯著差異，且MBI評分均有明顯逐漸增加的趨勢(P<0.05 )。見表4。

表3 4組干預(yù)前、干預(yù)后12 w內(nèi)MMSE評分比較分，n=34)

表4 4組干預(yù)前、干預(yù)后12 w內(nèi)MBI評分比較分，n=34)

2.4虛擬互動訓(xùn)練前后腦卒中患者左側(cè)額顳葉低密度缺血灶康復(fù) 腦卒中患者術(shù)后進行CT檢查，進行虛擬互動訓(xùn)練前，患者術(shù)后可見左側(cè)額顳葉低密度缺血灶(圖1A、B)，虛擬情景關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練12 w后的，可見左側(cè)額顳葉低密度缺血灶較前明顯減少(圖1C、D)。

A、B 腦卒中患者術(shù)后干預(yù)前腦CT檢查；C、D 腦卒中患者術(shù)后虛擬互動訓(xùn)練干預(yù)12 w后腦CT檢查圖1 虛擬互動訓(xùn)練聯(lián)合頭針治療前后腦卒中患者左側(cè)額顳葉低密度缺血灶CT檢查

3 討 論

腦卒中是高發(fā)病、高致殘的一大類疾病。肢體運動功能障礙、認知功能障礙嚴重影響了腦卒中存活患者的日常生活能力而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。頭針療法因?qū)︻^部直接產(chǎn)生作用，可對腦卒中患者產(chǎn)生直接的治療作用，頭針療法具有統(tǒng)一標準的操作流程，且重復(fù)性較好，減少痙攣的發(fā)生，已成為腦卒中患者功能康復(fù)治療重要方法之一。而VR技術(shù)是近年來國內(nèi)、外學(xué)者研究較多的一種新型康復(fù)治療策略〔7〕。其利用計算機生成一種模擬現(xiàn)實的虛擬環(huán)境如本實驗中的擦桌子、賽車訓(xùn)練、踏步訓(xùn)練等，并通過多種傳感設(shè)備使用戶融入到該環(huán)境中，通過在虛擬環(huán)境中完成一系列任務(wù)，使患者的運動功能、認知功能、日常生活能力得到提高的一種康復(fù)方法〔8〕。

VR技術(shù)的療效因具體的VR技術(shù)的電腦程序開發(fā)不同及體感設(shè)備的不同而大相徑庭。有研究認為，虛擬情景互動訓(xùn)練對改善患者運動功能、平衡功能、情緒及社交功能有較好的康復(fù)效果，但與傳統(tǒng)康復(fù)手段無明顯差異〔9～11〕。過往的研究主要將注意力集中在對患者上肢功能的恢復(fù)〔8，12～15〕。這與VR技術(shù)需要患者的配合及體感設(shè)備的限制有關(guān)。而腦卒中患者往往同時存在上下肢不同程度的癱瘓。在我們的實驗中對患者肢體的肌力評價采用上下肢一起計分評價以明確VR技術(shù)對患者整體的運動功能的影響。此外，由于認知功能缺陷的難于配合VR技術(shù)的完成而較少納入研究。在我們的實驗中依然受這一制約，將認知能力嚴重欠缺的患者排除在外，但納入的患者中均存在認知功能障礙以研究VR技術(shù)對腦卒中患者認知功能的影響。目前的VR的體感攝影機對精細運動的捕捉仍不理想，對小關(guān)節(jié)精細運動的研究較少。因此，VR技術(shù)對精細運動功能的康復(fù)應(yīng)仍有提升空間。因此作者用MBI評分對患者協(xié)調(diào)、平衡、精細運動的模糊評價來反映虛擬情景互動訓(xùn)練對患者日常生活能力的影響。

由本研究結(jié)果可知，在運動能力和日常生活能力評分中，單獨VR技術(shù)的療效要優(yōu)于頭針治療，VR技術(shù)的療效成因可以歸結(jié)于其沉浸性、交互性和構(gòu)想性三大特征〔16〕。作者認為，其沉浸性可以增加患者的興趣而增加主觀參與程度；交互性能夠及時了解患者訓(xùn)練情況并進行調(diào)整，有效提高訓(xùn)練效果；構(gòu)想性可以促進患者的認知功能的恢復(fù)，但相對于頭針直接針對腦部神經(jīng)作用，認知功能的恢復(fù)效果略差于頭針治療，由于訓(xùn)練時間較短，可能還需要進一步的研究來驗證VR技術(shù)對認知功能的恢復(fù)作用。另外研究中還發(fā)現(xiàn)，隨著治療訓(xùn)練的時間延長，可有效提高FMA、MMSE、MBI評分，增強運動功能、認知功能、日常生活能力。

頭針治療聯(lián)合虛擬情景互動訓(xùn)練在腦卒中患者康復(fù)治療中能夠有效地提高患者的運動功能、認知功能、日常生活能力，反復(fù)的訓(xùn)練反饋及頻率的增加有利于運動功能的重建〔17〕。