個性化康復(fù)運動對慢性心力衰竭患者的干預(yù)效果和安全性

黃兆琦 黃淑玲 袁慧萍 馬莉 陳晞明

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510150)

慢性心力衰竭(心衰)是各類心臟疾病的最后階段，老年人較為多見，此時心排血量不足以滿足機體需要，伴有組織灌注不足和體(肺)循環(huán)瘀血的現(xiàn)象，多數(shù)預(yù)后較差〔1〕。臨床上，即使經(jīng)過住院期間的強化治療讓病情暫時緩解，不少患者仍會復(fù)發(fā)加重而再次住院。目前認(rèn)為運動康復(fù)治療有益于遠(yuǎn)期預(yù)后〔2〕。研究指出，運動康復(fù)能夠提高心力儲備、調(diào)節(jié)激素水平、改善生活質(zhì)量〔3〕。2009年AHA頒布的慢性心衰診療指南提出，穩(wěn)定的慢性心衰患者在能參加相應(yīng)運動方案的前提下，均可進(jìn)行康復(fù)運動〔4〕。但目前對患者的康復(fù)運動多為同一的形式，并沒有根據(jù)心功能、個體情況進(jìn)行個性化制定，無法取得更好的效果。本文根據(jù)患者不同的心功能情況及目標(biāo)代謝當(dāng)量制定了相應(yīng)的康復(fù)運動內(nèi)容，旨在探討個性化康復(fù)運動對慢性心衰患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年8月至2017年8月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的150例慢性心衰患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；②基礎(chǔ)病變?yōu)榘昴ば孕呐K病、冠心病、高血壓心臟病變等；③心衰穩(wěn)定期無水鈉潴留、低血壓、肺淤血等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①6個月以內(nèi)的心肌梗死；②未得到良好控制的高血壓；③惡性心律失常；④惡性腫瘤、嚴(yán)重感染等。中止標(biāo)準(zhǔn)：心衰加重，需再次住院治療。按照隨機數(shù)字法原則分為康復(fù)組和對照組各75例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、血壓、心率、心功能分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)患者本人與家屬知情，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2方法 對照組給予病因治療及抗心衰的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，包括洋地黃類藥物、利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑(RAASi)、β-受體阻滯劑等?？祻?fù)組在此藥物治療基礎(chǔ)上給予個性化的康復(fù)運動療法，根據(jù)患者不同的心功能和代謝當(dāng)量制定個性化康復(fù)程序，具體如下：①NYHA心功能Ⅱ級而目標(biāo)代謝當(dāng)量為4～5 w，康復(fù)運動方式為2次/d，步行500 m/次，上一層兩段樓梯(梯高9 cm，共18級)；②NYHA心功能Ⅱ級而目標(biāo)代謝當(dāng)量為5～6 w，康復(fù)運動方式為2次/d，步行500 m/次，騎自行車(直立)10 min/次；③NYHA心功能Ⅲ級而目標(biāo)代謝當(dāng)量為2～3 w，康復(fù)運動方式為每日床邊站立10 min、室內(nèi)行走10 min；④NYHA心功能Ⅲ級而目標(biāo)代謝當(dāng)量3～4 w，康復(fù)運動方式為2次/d，步行250 m/次，上一層樓梯(梯高9 cm，共9級)。所有康復(fù)鍛煉在患者入院起指導(dǎo)患者及其家屬學(xué)習(xí)，并在患者接受治療并得到醫(yī)師允許后開始進(jìn)行。住院期間的康復(fù)鍛煉由床位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，并在旁進(jìn)行保護(hù)；同時指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)相關(guān)保護(hù)動作和知識，以便患者在出院后進(jìn)行康復(fù)鍛煉期間也能得到專業(yè)的保護(hù)。在患者出院后，囑咐家屬協(xié)助患者繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)的個性化康復(fù)鍛煉，每周定期對患者進(jìn)行電話隨訪，及時解答患者及其家屬在鍛煉中存在的疑問，并了解督促患者的康復(fù)鍛煉進(jìn)程。本研究以患者開始康復(fù)鍛煉后8 w為觀察終點。

表1 兩組基線資料比較

1.3明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量表〔5〕該量表共21個條目，涉及社會、體力、情緒和經(jīng)濟等方面。各條目的計分均為0～5分，總分105分，分值越高，生活質(zhì)量越差。分別于治療前后計分。

1.46 min步行距離〔6〕在地面上劃一條30.5 m的直線，兩端各放一把椅子，計時開始后，患者沿直線盡量快速折返行走，6 min停止，于治療前后測量步行的總距離。

1.5N-末端B型利鈉肽原(NTpro-BNP) 分別于治療前后取空腹肘靜脈血液5 ml，離心后去上清，雙抗夾心免疫熒光法檢測血漿NTpro-BNP。儀器為美國Triage MeterPro熒光免疫分析儀，試劑盒為美國生產(chǎn)的Triage NTpro-BNP Test，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.6超聲心動圖相關(guān)指標(biāo) 儀器為飛利浦iu22超聲診斷儀。分別于治療前后行超聲心動圖檢查，記錄左房容積(LA)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、E峰與A峰比值(E/A)、E峰與e峰比值(E/e)等相關(guān)指標(biāo)。所有指標(biāo)反復(fù)測量3次，取平均值。

1.7心率變異性指標(biāo) 分別于治療前后進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢測，分析正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、5 min均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期相差>50 ms個數(shù)占心跳數(shù)百分比(PNN50)、全程相鄰RR間期差的平方根(RMSSD)等心率變異性指標(biāo)。

1.8安全性監(jiān)測 在治療期間嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、臨床癥狀和常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心動圖的變化。

1.9統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評分 治療前康復(fù)組與對照組明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評分〔(68.57±7.22)分、(68.21±6.89)分〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.312,P=0.755)；治療后均明顯下降，且康復(fù)組〔(55.24±5.69)分〕明顯低于對照組〔(61.58±6.48)分，t=6.367,P=0.000〕。

2.2兩組治療前后6 min步行比較 治療前兩組6 min步行〔康復(fù)組(265.85±36.54)m，對照組(262.28±35.80)m〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.604,P=0.54)，治療后，兩組均明顯提高，且康復(fù)組〔(337.18±45.85)m〕明顯高于對照組〔(305.45±42.17)m，t=4.411，P=0.000〕。

2.3兩組治療前后血漿NTpro-BNP比較 治療前康復(fù)組與對照組血漿NTpro-BNP〔(384.47±46.20)pg/ml、(375.77±43.18)pg/ml〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.191，P=0.235)；治療后，兩組均明顯下降，且康復(fù)組〔(165.27±24.08)pg/ml〕明顯低于對照組〔(192.40±35.25)pg/ml，t=-5.504,P=0.000〕。

2.4兩組治療前后LA、LVEF、E/A、E/e比較 治療前兩組LA、LVEF、E/A、E/e差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組LA、E/e均明顯下降，且康復(fù)組下降更多(P<0.05)，而LVEF、E/A均明顯升高，且康復(fù)組升高更多(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組左室舒張功能相關(guān)超聲指標(biāo)比較

與治療前比較:1)P<0.05；同表3

2.5治療前后兩組心率變異性比較 治療前兩組SDNN、SDANN、PNN50和RMSSD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組均明顯升高，且康復(fù)組升高更多(P<0.05)。見表3。

2.6安全性分析 整個治療期間，兩組生命體征、臨床癥狀和常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心動圖均未發(fā)生明顯異常情況。

表3 治療前后兩組心率變異性比較

3 討 論

目前，慢性心衰的治療模式已發(fā)生改變，既往是以改善患者癥狀和異常的血流動力學(xué)為主，而現(xiàn)在更傾向于抑制心室重塑加上阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活〔7〕。單純的藥物治療效果較差，因此藥物結(jié)合康復(fù)治療慢性心衰被臨床關(guān)注。

研究表明，康復(fù)運動可以增加心衰患者的運動耐量，原因如下：(1)提高最大耗氧量，降低運動時血液中的乳酸；(2)增強肌纖維強度和力量；(3)增加骨骼肌的線粒體密度〔8〕。由于運動耐量較差，慢性心衰患者的生活質(zhì)量往往較低，經(jīng)康復(fù)運動治療后，在最大耗氧量、肌纖維強度及力量、骨骼肌線粒體密度得以提高的狀態(tài)下，其呼吸困難及疲勞感發(fā)生了改善，心理狀況隨之改善。但有些患者由于本身體質(zhì)較弱、體能較差，無法完成過高的康復(fù)鍛煉強度，若患者仍按照刻板制定的康復(fù)方案進(jìn)行鍛煉，可能會病情加重而不利于康復(fù)；而有些患者有日常鍛煉的習(xí)慣，體能較好，過低的康復(fù)鍛煉強度并不能對其心肺功能起到改善效果。因此，針對患者心功能及日常生活習(xí)慣設(shè)定合適的康復(fù)鍛煉很有必要。

6 min步行試驗客觀反映了心衰患者的實際活動能力，是臨床上常用運動能力檢測方法〔9〕，多用于評價心功能和治療效果，本研究結(jié)果證明經(jīng)過康復(fù)治療后心功能改善的效果更好。

NTpro-BNP是臨床上診斷心衰的血清標(biāo)志物，正常情況下含量極低，在左心室壓力上升或容量負(fù)荷加大時，血漿NTpro-BNP值會升高，即心功能分級升高后隨之升高，因此作為評判心衰的有效指標(biāo)，NTpro-BNP既具有敏感性也具有特異性，反映了心臟的舒縮功能〔10〕。本研究結(jié)果提示康復(fù)治療后心功能的改善效果更好。

心臟超聲檢查能夠評判心臟的舒張功能。LA直接反映心臟舒張功能〔11〕，LVEF即每搏輸出量占心室舒張末容積的百分比，反映心臟的收縮功能，LVEF≥50%表明左室收縮功能正?！?2〕。本研究結(jié)果表明康復(fù)治療后心臟的舒張和收縮功能均有所好轉(zhuǎn)。E/A反映左室舒張功能，E/A<1多見于左室舒張功能障礙早期〔13〕；E/e為多普勒指標(biāo)，與左室充盈壓有關(guān)，也反映左室舒張功能，E/e>15認(rèn)為舒張功能障礙〔14〕。本研究結(jié)果表明康復(fù)治療后左室舒張功能有所好轉(zhuǎn)。

目前認(rèn)為心衰是由神經(jīng)內(nèi)分泌因子參與的過程，心衰的過程伴有自主神經(jīng)損傷。心率變異性源于自主神經(jīng)對竇房結(jié)自律性的調(diào)節(jié)，在心搏間期造成的幾十毫秒的差異或波動，用于反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的相互作用，是評估心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的定量指標(biāo)〔15〕。心率變異性與心衰程度相關(guān)，心功能越差，心率變異性越低〔16〕。研究認(rèn)為，康復(fù)鍛煉能夠增加迷走神經(jīng)對心臟的保護(hù)作用〔17〕。本研究結(jié)果表明自主神經(jīng)損傷狀況得到了減輕?？傊?，個性化康復(fù)運動結(jié)合藥物對老年慢性心衰患者的治療效果較單獨的藥物治療具有更好的療效，且安全可靠。