PEID與MED技術(shù)在L5-S1節(jié)段脫出游離型腰椎間盤(pán)突出癥的療效對(duì)比

王震

(山東能源新汶礦業(yè)集團(tuán)華豐煤礦醫(yī)院，山東 泰安 271413)

在所有的腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)中，脫出游離型是較為特殊的一種類型[1]，患者病情較重，一般以手術(shù)摘除游離髓核為首選的治療方案[2]。筆者收集了2013年3月-2016年3月本院行微創(chuàng)手術(shù)治療的脫出游離型L5-S1節(jié)段LDH患者61例，通過(guò)分組對(duì)比分析椎間盤(pán)鏡下髓核摘除技術(shù)(micro-endoscopic discectomy，MED)與經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下髓核摘除手術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)的療效優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入2013年3月-2016年3月我院行微創(chuàng)手術(shù)治療的61例L5-S1節(jié)段脫出游離型LDH患者，依據(jù)其手術(shù)方案不同分為兩組：MED組29例，均予以MED手術(shù)治療；PEID組32例，均予以PEID手術(shù)治療。統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料，并進(jìn)行組間對(duì)比(見(jiàn)表1)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組L5-S1節(jié)段脫出游離型LDH患者的基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MED手術(shù)

患者全麻或行硬膜外麻醉，取俯臥位，腹部懸空，經(jīng)C臂機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段后，選擇后正中線旁開(kāi)1 cm處作1.8 cm的切口，分離皮下筋膜，沿導(dǎo)針插入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管并建立工作通道，連接MED鏡像系統(tǒng)，清除周圍軟組織，將黃韌帶與上位椎板下緣顯露清晰后，將關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)和上位椎板下緣的部分骨質(zhì)咬除，并咬除黃韌帶，顯露硬膜囊，將S1神經(jīng)根小心分離，并仔細(xì)探查突出物，若為腋下脫出，則于腋下將部分髓核先予摘除；將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)以顯露椎間盤(pán)，摘除髓核組織，徹底沖洗椎間隙，并再次探查椎管確認(rèn)無(wú)髓核殘留。留置一根引流片，縫合切口。

1.3.2 PEID手術(shù)

患者全麻或局麻聯(lián)合硬膜外低濃度阻滯麻醉，取俯臥位，保持腹部懸空。選擇后正中線旁開(kāi)0.5-1.0 cm處，將穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入手術(shù)節(jié)段。沿定位針作0.7 cm左右的縱切口，依次切開(kāi)皮下組織、深筋膜，沿導(dǎo)針插入擴(kuò)張導(dǎo)管并建立工作通道直至黃韌帶表面。再次經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)工作通道位置正確后，連接鏡像系統(tǒng)，于鏡下將黃韌帶表面軟組織清理，并作黃韌帶切開(kāi)，沿開(kāi)口處將工作通道置入椎管內(nèi)，良好顯露椎管內(nèi)組織后，將周圍脂肪組織清理并暴露硬膜結(jié)構(gòu)，探查神經(jīng)根位置，采用神經(jīng)探子在神經(jīng)根的腋下或肩上部位分離后，將工作通道置入突出物部位，摘除脫垂游離的髓核組織。再次探查確認(rèn)無(wú)髓核殘留，以射頻消融進(jìn)行纖維環(huán)皺縮成形，徹底沖洗，撤出工作通道，縫合切口，術(shù)畢。具體見(jiàn)圖1所示。

(a)術(shù)前；(b)術(shù)中；(c)術(shù)后圖1 L5-S1節(jié)段椎間盤(pán)突出游離，予以PEID手術(shù)前后圖片

1.4 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期：統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中切口長(zhǎng)度，X線透視次數(shù)，手術(shù)并發(fā)癥情況；②療效指標(biāo)：對(duì)比兩組患者手術(shù)前后的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analoge scale，VAS)，以及Oswestry 功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)改善情況；術(shù)后1年時(shí)，采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定：分為優(yōu)，良，可，差，四個(gè)等級(jí)，具體見(jiàn)參考文獻(xiàn)[3]的內(nèi)容。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料的組間對(duì)比采用卡方(x2)檢驗(yàn)；計(jì)量資料的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

與MED組患者相比，PEID組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著縮短(P<0.05)，切口長(zhǎng)度亦顯著短于MED組(P<0.05)；兩組術(shù)中的X線透視次數(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。MED組術(shù)中2例出現(xiàn)腦脊液漏、1例為S1神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常，并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%；PEID組術(shù)中出現(xiàn)椎管內(nèi)高水壓綜合征2例，患者有明顯頸痛，發(fā)生率為6.25%。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.081;P>0.05)。

表2 兩組脫出游離型L5-S1椎間盤(pán)突出癥的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 療效指標(biāo)

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3 d和1年的腰痛、腿痛VAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)；組間相比，PEID組術(shù)后3 d的腰、腿痛VAS均顯著低于MED組(P<0.05)，但術(shù)前、術(shù)后1年的兩項(xiàng)指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1年的ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)；組間相比，術(shù)前、術(shù)后1年的ODI指數(shù)在組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。術(shù)后1年時(shí)，PEID組患者的優(yōu)良率為93.8%，與MED組的優(yōu)良率96.6%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表3 兩組脫出游離型L5-S1椎間盤(pán)突出癥的VAS評(píng)分比較

注：與組內(nèi)術(shù)前相比，*P<0.05；與MED組相比，#P<0.05

表4 兩組脫出游離型L5-S1椎間盤(pán)突出癥的ODI指數(shù)比較(%)

注：與組內(nèi)術(shù)前相比，*P<0.05

表5 兩組脫出游離型L5-S1椎間盤(pán)突出癥術(shù)后1年的療效對(duì)比

注：*兩組優(yōu)良率相比，x2=0.858；P>0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著經(jīng)皮脊柱微創(chuàng)手術(shù)的日益成熟，諸如MED、可擴(kuò)張通道技術(shù)和PTED技術(shù)等微創(chuàng)髓核摘除術(shù)已成為L(zhǎng)DH的首選手術(shù)方案，其中尤以PTED技術(shù)更具特色，其切口僅0.7-0.8 cm即可滿足手術(shù)需求，術(shù)中出血量甚至可忽略不計(jì)，對(duì)于中老年體質(zhì)較差的人群極為適合。但相對(duì)而言，L5-S1節(jié)段的椎間孔狹窄，且部分患者伴有髂嵴過(guò)高、L5橫突肥大或小關(guān)節(jié)增生等解剖異常增加了在建立工作通道的困難程度，因此一般將之列為PTED手術(shù)的禁忌癥[4]。傳統(tǒng)上，此類患者一般以后路MED手術(shù)作為首選方案，但該術(shù)式需1.8-2.0 cm左右的切口，術(shù)中對(duì)脊柱后方穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)仍有一定的破壞性[5]，故其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)有限。近年來(lái)，學(xué)者們嘗試經(jīng)后路椎板間入路下開(kāi)展完全內(nèi)鏡下的髓核摘除手術(shù)(簡(jiǎn)稱“PEID手術(shù)”)。該術(shù)式有以下特點(diǎn)：①承襲了PTED手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在本研究的32例患者中，僅采用0.7 cm左右的微小切口即可開(kāi)展手術(shù)，且術(shù)中僅在黃韌帶處作一切口即可建立工作通道，無(wú)需完全切除黃韌帶和椎板等后方穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)。在與MED組的圍手術(shù)期對(duì)比中，PEID組患者切口更短、術(shù)后住院時(shí)間亦更少(P<0.05)，均證實(shí)了其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。②操作性好。與L3-4、L4-5等節(jié)段相比，L5-S1節(jié)段的椎板間隙最大，可達(dá)21-40 mm、平均31 mm左右[6]，且該節(jié)段硬膜囊內(nèi)僅有骶叢神經(jīng)，上述解剖特點(diǎn)均為椎板間入路的PEID手術(shù)提供了相對(duì)寬廣的手術(shù)空間，便于手術(shù)操作；此外，S1神經(jīng)根較椎間盤(pán)有18-26°、平均22°的出射角，其工作套管可通過(guò)S1神經(jīng)根腋下進(jìn)入椎管，手術(shù)操作更為簡(jiǎn)易。本研究的PEID組手術(shù)時(shí)間僅為平均(56.3±9.7)min，證實(shí)了這一點(diǎn)。且PEID術(shù)中X線透視次數(shù)僅為(2.4±0.3)次，與MED手術(shù)的(2.3±0.5)次較為相近(P>0.05)，該結(jié)果亦說(shuō)明，L5-S1節(jié)段的游離髓核組織可采用PEID手術(shù)順利摘除，不會(huì)過(guò)多增加X(jué)線透視次數(shù)。③療效可靠。本文的兩組對(duì)比表明，雖然兩種術(shù)式均可良好地減輕腰痛和腿痛、改善功能障礙(見(jiàn)表3-4)，但PEID組術(shù)后3 d的腰痛和腿痛VAS評(píng)分改善效果要顯著優(yōu)于MED組，這一方面與PEID的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)有關(guān)，另一方面是由于MED術(shù)中需要咬除部分下關(guān)節(jié)突椎板和黃韌帶組織，且對(duì)于脫出游離型的LDH還需要增加開(kāi)窗面積，術(shù)后血腫形成刺激神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)較大，均不利于術(shù)后早期(3 d)的腰痛和腿痛改善效果。

雖然兩組患者術(shù)后均未發(fā)生大血管或神經(jīng)根損傷事件，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，MED組術(shù)中有2例腦脊液漏，1例S1神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常，可能與術(shù)中操作不慎、刺激神經(jīng)有關(guān)；而PEID組則出現(xiàn)2例椎管內(nèi)高水壓綜合征，予以暫停手術(shù)、將椎管內(nèi)生理鹽水排除，術(shù)后予以脫水和鎮(zhèn)靜治療后康復(fù)。其中，“椎管內(nèi)高水壓綜合征”目前僅見(jiàn)于完全內(nèi)鏡下手術(shù)，國(guó)內(nèi)吳信波[7]、國(guó)外Joh[8]等人均有類似報(bào)道。一般認(rèn)為，是由于內(nèi)鏡下手術(shù)的持續(xù)生理沖洗，導(dǎo)致硬膜外壓力增大并傳導(dǎo)至頸部，引起脊髓刺激、頸部疼痛或馬鞍區(qū)麻木等癥狀，甚至嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁或二便失禁等表現(xiàn)。其處理要點(diǎn)為：暫停手術(shù)和持續(xù)沖洗，并打開(kāi)負(fù)壓吸引，待椎管內(nèi)的生理鹽水排除后再進(jìn)行手術(shù)，并注意術(shù)后予以脫水劑和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物進(jìn)行改善。

目前，PEID手術(shù)在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展尚不廣泛，我們總結(jié)了以下要點(diǎn)：①該術(shù)式主要適用于L5-S1節(jié)段，對(duì)于椎板間隙較小的L3-5節(jié)段并不具備優(yōu)勢(shì)。②對(duì)于椎間孔外型或椎間孔型的LDH患者，該術(shù)式操作較為困難。③該術(shù)式在突破黃韌帶時(shí)，一般有兩種操作方案：一是直接突破，雖然操作簡(jiǎn)便，但增加了損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)；二是在鏡下逐層突破，手術(shù)相對(duì)安全，我們建議采用后者。④對(duì)于脫出游離型的特殊LDH而言，術(shù)中可分別從肩部和腋下進(jìn)入，并充分探查，應(yīng)盡量將脫出的髓核組織摘除干凈，避免有殘留，以免術(shù)后出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)。

總而言之，無(wú)論MED還是PEID技術(shù)，在L5-S1節(jié)段脫出游離型LDH治療中均可取得較好效果，但PEID技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更明顯，且術(shù)后早期腰腿疼痛改善更佳。