微創(chuàng)椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)治療老年鈣化型腰椎間盤突出癥

何臻一，王大興

(1.昆明理工大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昆明市延安醫(yī)院骨科，云南 昆明 650500)

鈣化型腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是LDH中的特殊類型，多見于老年群體，男性居多[1]，保守治療效果較為局限，因此臨床建議盡早手術(shù)治療[2]。本院在鈣化型LDH的手術(shù)治療中，采用微創(chuàng)椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除治療，近年來獲得滿意的臨床療效，為進(jìn)一步明確其近遠(yuǎn)期療效及安全性，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲，長(zhǎng)期腰背疼痛，伴單側(cè)下肢麻木或放射痛；②經(jīng)CT、MRI確診單節(jié)段腰椎間盤突出，且合并椎間盤明顯鈣化[3]；③經(jīng)保守治療無(wú)效患者自愿行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱嚴(yán)重外傷史、手術(shù)史以及近期有注藥史；②非鈣化LDH；③合并嚴(yán)重椎管狹窄、腰椎滑脫。納入2015年1月～2017年6月于本院治療的47例老年鈣化型LDH患者，男28例，女21例，年齡61～75歲，平均(68.32±6.09)歲；責(zé)任節(jié)段：L3-413例，L4-520例，L5-S114例。

1.2 方法

取俯臥位，定位明確責(zé)任節(jié)段，采用克氏針定位責(zé)任節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣、棘突以及椎間隙，取椎間隙定位線以及前兩者中線為進(jìn)針點(diǎn)，局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺針穿過黃韌帶后注入5 ml生理鹽水將硬膜囊推開，進(jìn)針至椎間盤后造影。導(dǎo)絲置入后并以其為中心做約7 mm切口，沿導(dǎo)絲逐級(jí)置入擴(kuò)張管，透視下見其抵達(dá)椎體后緣后停止，置入工作套管，透視顯示其位于椎體后緣且位置良好，連接內(nèi)鏡光源并置入通道內(nèi)，適當(dāng)調(diào)整鏡頭方向與工作通道，探查椎管并采用髓核鉗將造影后藍(lán)染的突出髓核組織摘除，顯露硬膜囊、神經(jīng)根，旋轉(zhuǎn)套管向內(nèi)側(cè)推移神經(jīng)根至離開視野，探查鈣化情況，經(jīng)鏡下磨鉆、咬骨鉗等盡可能切除鈣化組織，采取雙極射頻電極將椎間盤內(nèi)髓核組織殘余消融，充分止血后再次探查硬膜囊、神經(jīng)根壓迫情況，解除壓迫且硬膜囊恢復(fù)搏動(dòng)、患者感覺癥狀緩解即手術(shù)完成。術(shù)畢將工作通道拔出，縫合切口并采用無(wú)菌敷料包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪評(píng)價(jià)功能癥狀指標(biāo)。疼痛采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)，功能障礙采用ODI指數(shù)評(píng)價(jià)。療效評(píng)價(jià)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]: 優(yōu)：癥狀、體征消失，活動(dòng)正常；良：偶有腰、下肢疼痛，但基本活動(dòng)不受影響; 可：間隙性癥狀，活動(dòng)受影響；差：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.00軟件，計(jì)數(shù)資料以“%”形式表示，計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

47例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(54.45±4.76)min，術(shù)中出血(26.56±3.98)ml，住院時(shí)間(5.6±0.76)d，隨訪12～36個(gè)月，平均(18.45±4.43)個(gè)月。術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染，經(jīng)抗感染治療后緩解；1例一過性下肢麻木，未做處理自行緩解；術(shù)后14個(gè)月與16個(gè)月有2例患者癥狀復(fù)發(fā)，入院檢查顯示原責(zé)任椎間隙再次突出，經(jīng)保守治療癥狀緩解，均無(wú)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月以及末次隨訪的ODI指數(shù)、VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，直腿抬高角度均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)24例，良16例，中5例，差1例，治療優(yōu)良率為85.11%。

表1 治療前后功能、癥狀指標(biāo)比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

3 討論

有報(bào)道稱，鈣化型LDH是LDH患者保守治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素，其原因在于牽引、推拿等保守治療可能加重鈣化物摩擦、卡壓神經(jīng)根加重神經(jīng)壓迫癥狀，因此臨床建議盡早采取手術(shù)治療[5]。傳統(tǒng)開放手術(shù)為充分顯露鈣化灶，需對(duì)周圍較多的骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行切除，并進(jìn)行神經(jīng)反復(fù)牽拉，血量大、創(chuàng)傷重、恢復(fù)慢，不利于老年患者的預(yù)后。

既往有學(xué)者將鈣化型LDH歸類于內(nèi)窺鏡治療禁忌證之一，而隨著微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及裝備的革新，近年來鈣化型LDH的微創(chuàng)內(nèi)窺鏡治療獲得了巨大的進(jìn)步。經(jīng)皮椎板間入路是LDH微創(chuàng)手術(shù)常見入路方式，能夠在內(nèi)窺鏡下清晰觀察到突出的髓核以及突出物對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫情況[6]，并采用髓核鉗將造影后藍(lán)染的突出髓核組織摘除，顯露硬膜囊、神經(jīng)根，。本研究針對(duì)鈣化型LDH鈣化灶的暴露進(jìn)行了以下處理：旋轉(zhuǎn)套管向內(nèi)側(cè)推移神經(jīng)根至離開視野，保證鈣化灶磨除過程的神經(jīng)根安全，本研究無(wú)一例神經(jīng)根損傷者，與既往報(bào)道一致[7]。隨后，內(nèi)窺鏡下采用鏡下磨鉆等專用微創(chuàng)器械，將壓迫硬膜囊、神經(jīng)根的鈣化灶進(jìn)行切除，對(duì)受壓神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓，并通過射頻電極對(duì)破損纖維環(huán)進(jìn)行修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，患者隨訪期間ODI指數(shù)、VAS評(píng)分逐漸降低，直腿抬高角度顯著升高，末次隨訪的手術(shù)優(yōu)良率為85.11%，證實(shí)了微創(chuàng)椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除治療鈣化型LDH的有效性[8]。

本研究之所以未采取經(jīng)椎間孔側(cè)后入路，是因后者很難將鈣化灶完整暴露，分離神經(jīng)根、鈣化灶間粘連較為困難，同時(shí) L5-S1突出者由于橫突阻擋、髂嵴肥大常導(dǎo)致穿刺困難。而椎板間隙空間更大，為盡可能暴露鈣化灶創(chuàng)造了解剖學(xué)理論上的可能，可盡量咬除鈣化灶，解除神經(jīng)根壓迫癥狀[9]。但行該術(shù)式時(shí)，需要注意內(nèi)鏡下手術(shù)空間有限，需謹(jǐn)慎操作，無(wú)須一味追求鈣化灶的完整切除，避免操作不當(dāng)引起額外損傷，因?yàn)閮H對(duì)造成神經(jīng)根壓迫的鈣化灶進(jìn)行切除也可達(dá)到較良好的手術(shù)效果。