腰椎退行性疾病后路手術(shù)術(shù)后近端交界性后凸危險因素分析

邢偉

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)

腰椎退行性疾病(lumbar degenerative diseases，LDD)是成年人腰痛及功能受限的常見疾病之一，后路固定融合術(shù)是治療LDD的最常用術(shù)式，但有報道認(rèn)為由于術(shù)后鄰近節(jié)段應(yīng)力增改變，容易出現(xiàn)近端交界性后凸(proximal junctional kyphosis,PJK)、內(nèi)固定失敗、鄰近節(jié)段退變等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目前，關(guān)于PJK單獨發(fā)生于LDD術(shù)后的報道相對缺乏[1]。本文納入167例行后路固定融合手術(shù)的LDD患者，研究術(shù)后PJK發(fā)生情況及危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為LDD[2]，接受傳統(tǒng)后路固定融合手術(shù)治療，且固定節(jié)段≥3個；(2)隨訪病歷資料及影像資料完整；(3)無脊柱手術(shù)史以及嚴(yán)重外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并脊柱腫瘤、感染、結(jié)核；(2)特發(fā)性或先天性脊柱畸形；(3)有髖、膝關(guān)節(jié)等下肢手術(shù)史，影響SS、LL等測量；(4)隨訪時間不及12個月；(5)隨訪期間再次遭受外傷。納入2014年1月～2017年1月采用后路固定融合手術(shù)治療的167例LDD患者，術(shù)后隨訪18～38個月，平均(22.34±4.29)個月，依據(jù)術(shù)后PJK發(fā)生情況分別設(shè)為PJK組與非PJK組。167例中，男97例，女70例；年齡35～77歲，平均(52.34±6.69)歲。

PJK診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：上端固定椎體(UIV)與臨近2個椎體矢狀位Cobb角>10°或較術(shù)前PJK角度(PJKA)增加10°以上。

1.2 研究方法

參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合本院具體情況，明確調(diào)查內(nèi)容：(1)BMI：≤25 kg/m2,>25 kg/m2；(2)合并骨質(zhì)疏松：是，否；(3)PJKA：≤10°，>10°；(4)年齡：30～50歲，51～70歲，>70歲；(5)LL(L1、S1椎體上終板所成夾角)：≥30°，<30°；(6)SS(S1上終板與水平線所成夾角)：<25°，≥25°；(7)融合節(jié)段數(shù)：3,4,5；(8)性別：男，女；(9)截骨：是，否；(10)椎間融合：是，否；(11)術(shù)前Cobb角：<25°，>25°；(12)SVA(C7 前垂線與骶骨后上角的垂直距離)：超出-50～50 mm為SVA失衡。組間各調(diào)查項目均由計數(shù)資料表示。

1.3 質(zhì)量控制

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，以課題組討論會的形式結(jié)合我院具體情況確定調(diào)查內(nèi)容；資料收集人員均為本科室工作人員；進行疾病知識及統(tǒng)計學(xué)知識培訓(xùn)并考核合格；嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選病歷資料；數(shù)據(jù)分析由專業(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

經(jīng)雙人雙機錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，采用SPSS20.00統(tǒng)計軟件，組間單因素分析采用卡方“x2”檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目再次納入logistic回歸模型進行多因素分析，若P<0.05則為LDD后路固定融合術(shù)后PJK的獨立危險因素。

2 結(jié)果

167例患者術(shù)后發(fā)生PJK 25例，發(fā)生率14.97%。單因素分析顯示，兩組的BMI、合并骨質(zhì)疏松、PJKA、年齡、LL、SS差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、截骨、椎間融合、術(shù)前Cobb角、SVA、融合節(jié)段數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 LDD后路固定融合術(shù)后PJK單因素分析[例(%)]

2.2 多因素分析

結(jié)果顯示，BMI>25 kg/m2(OR=3.778)、合并骨質(zhì)疏松(OR=2.985)、PJKA>10°(OR=3.567)、年齡>70歲(OR=2.877)，均是LDD后路固定融合術(shù)后PJK的獨立危險因素，見表2。

表2 LDD后路固定融合術(shù)后PJK的多因素Logistic回歸分析

3 討論

開放式后路固定融合術(shù)一直被認(rèn)為是LDD治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。后路固定融合術(shù)優(yōu)點在于能迅速解除LDD患者脊髓、神經(jīng)根壓迫，緩解疼痛及功能受限癥狀，內(nèi)固定或植骨能增強脊柱的穩(wěn)定性，有利于早期活動并促進脊柱融合。但其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥一直是脊柱外科的重點關(guān)注問題，王吉瑩等[5]認(rèn)為手術(shù)造成脊柱后方韌帶、肌肉等軟組織損害，臨近脊柱穩(wěn)定性破壞造成椎間隙撐開以及小關(guān)節(jié)脫位，容易引起PJK。因此進行PJK機制及危險因素的研究，對控制PJK發(fā)生及提升LDD預(yù)后具有重要意義。

既往報道PJK發(fā)生率在12.43%～40.56%范圍內(nèi)[6-7]，本研究發(fā)生率14.97%，與報道結(jié)果一致。PJKA是用于PJK角度的術(shù)前評價，本研究中PJKA>10°是LDD后路固定融合術(shù)后PJK的獨立危險因素(OR=3.567)，與Nicholls等[8]報道一致。該研究認(rèn)為,術(shù)前PJKA越大，在矯正手術(shù)實施過程中對近端交界區(qū)及后方韌帶結(jié)構(gòu)破壞越多，這也符合后路融合手術(shù)近端交界區(qū)應(yīng)力變化以及后方結(jié)構(gòu)破壞引起PJK這一機制。

本研究結(jié)果顯示BMI>25 kg/m2患者PJK發(fā)生率顯著高于BMI正常患者。既往關(guān)于BMI作為PJK危險因素的報道,主要包括25 kg/m2與28 kg/m2兩種，無論采用哪項數(shù)值均表明體重因素在PJK的發(fā)生中起到重要作用[9]。我們認(rèn)為,BMI過大導(dǎo)致椎間盤以及椎體載重負(fù)荷增加，后方韌帶復(fù)合體、小關(guān)節(jié)承受負(fù)荷異常，同時體重過大者腰背肌力量相對較弱，這些因素均會促進PJK的發(fā)生與發(fā)展。Kim等[10]提出，對于肥胖的LDD患者，術(shù)前或術(shù)后控制體重能顯著降低后路融合手術(shù)后臨近節(jié)段退變以及PJK等并發(fā)癥的發(fā)生率。

合并骨質(zhì)疏松癥患者主要表現(xiàn)為骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨量減少，進而骨脆性增加，輕微外力下便可導(dǎo)致骨折。鄭波等[11]認(rèn)為PJK的發(fā)生還可能與臨近椎體旋轉(zhuǎn)半脫位、壓縮性骨折有關(guān)，而合并骨質(zhì)疏松癥者上述情況出現(xiàn)風(fēng)險較高，也證實了骨密度下降對PJK具有一定影響。有報道認(rèn)為，骨水泥強化近端交界區(qū)椎體能夠一定程度上降低相鄰椎體退行性改變以及內(nèi)固定失敗，起到預(yù)防術(shù)后PJK的作用。我們認(rèn)為，年齡對PJK發(fā)生的影響一方面與合并骨質(zhì)疏松癥一致，即隨著年齡的增加，尤其是絕經(jīng)后的女性，骨密度下降更快；另一方面，年齡的增加也會促進臨近椎體退行性改變，增加PJK的發(fā)生率。這一結(jié)果與杜長志等[12]報道>70歲(OR=2.797)是脊柱后路手術(shù)術(shù)后PJK的獨立危險因素一致。

綜上所述，LDD后路固定融合術(shù)后容易發(fā)生PJK，BMI>25 kg/m2、合并骨質(zhì)疏松、PJKA>10°、年齡>70歲均會增加其發(fā)生風(fēng)險。因此，建議對于體重過大、合并骨質(zhì)疏松、高齡以及PJKA較大者術(shù)前采取針對性措施或術(shù)后加大隨訪、監(jiān)測力度，降低PJK發(fā)生風(fēng)險，提升LDD手術(shù)預(yù)后。