后路小切口微波消融+骨水泥成形+經(jīng)多裂肌間隙置釘治療腰椎轉(zhuǎn)移瘤的療效分析

張奔，任彤陽(yáng)

(山東省臨清市人民醫(yī)院骨病科，山東 臨清 252600)

脊椎是原發(fā)性惡性腫瘤的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，易造成脊柱生理曲度變化、神經(jīng)功能受損以及嚴(yán)重疼痛。大多數(shù)學(xué)者均建議以止痛、保留或恢復(fù)神經(jīng)功能、控制腫瘤擴(kuò)散、維持脊柱穩(wěn)定性為主要治療目的[1]。而如何減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，也成為脊柱外科治療腰椎轉(zhuǎn)移瘤重點(diǎn)探討的課題。劉耀升等[2]報(bào)道指出，脊柱微波消融對(duì)周?chē)X脊液循環(huán)以及大血管流動(dòng)產(chǎn)生了沉降效應(yīng)，能夠降低血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本院近年將微波消融應(yīng)用于骨水泥成形+經(jīng)多裂肌間隙置釘治療腰椎轉(zhuǎn)移瘤中，并獲得了良好的效果，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的惡性腫瘤診斷史；(2)MRI/PET-CT檢查顯示腰椎單節(jié)段椎體骨轉(zhuǎn)移瘤且伴病理性骨折破壞，合并脊髓損傷；(3)預(yù)計(jì)存活時(shí)間6個(gè)月以上，卡氏評(píng)分[3]≥60分；(4)無(wú)腰椎手術(shù)史、骨折史；(5)持續(xù)疼痛藥物、物理治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝、腎等臟器功能不全；(2)合并退行性疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等；(3)病歷資料缺失、失訪(fǎng)或術(shù)后6月內(nèi)死亡者。本研究納入2014年1月～2018年1月于本院治療的64例腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者，根據(jù)不同治療方案進(jìn)行分組，將后路小切口微波消融+骨水泥成形+經(jīng)多裂肌間隙置釘治療的28例患者設(shè)為觀(guān)察組，常規(guī)后路手術(shù)治療的36例患者設(shè)為對(duì)照組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

觀(guān)察組先行小切口微波消融，全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)脊柱后路手術(shù)消毒、鋪巾。術(shù)前定位責(zé)任節(jié)段，背部正中做小切口，鈍性分離多裂肌，暴露責(zé)任椎體上下關(guān)節(jié)突及棘突，上下關(guān)節(jié)突及椎板行局部切除術(shù)，將雙側(cè)椎弓根暴露，直視下完成經(jīng)椎弓根微波局部消融，持續(xù)冰凍鹽水滴注，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)脊髓周?chē)鷾囟惹冶３?42°，待消融完畢后行骨水泥成形術(shù)。沿原工作通道將單側(cè)或雙側(cè)球囊置入，通過(guò)專(zhuān)用球囊加壓器進(jìn)行緩慢加壓，以球囊擴(kuò)展至預(yù)計(jì)椎體擴(kuò)展效果或終板時(shí)停止擴(kuò)展，取出球囊后，在C臂機(jī)輔助下，將調(diào)制成拉絲狀的骨水泥緩緩注入椎體空腔，使空腔被骨水泥完全填塞。經(jīng)多裂肌間隙對(duì)上下相鄰椎體進(jìn)行椎弓根置釘固定，連接預(yù)彎連接棒以恢復(fù)脊椎后柱穩(wěn)定。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 女性，62歲，肺癌根治術(shù)后18個(gè)月腰背痛劇烈，入院診斷為L(zhǎng)2轉(zhuǎn)移瘤。圖1a：術(shù)前MRI顯示L2轉(zhuǎn)移瘤；圖1b：術(shù)前X線(xiàn)片；圖1c：后路小切口微波消融+骨水泥成形+經(jīng)多裂肌間隙置釘術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線(xiàn)片顯示內(nèi)固定良好，椎體高度恢復(fù)

對(duì)照組采用常規(guī)后路手術(shù)，行責(zé)任椎體及鄰近椎體背部正中切口，沿棘突剝離周?chē)Q脊肌，顯露責(zé)任椎體及相鄰椎體 “人字嵴”， 置入椎弓根釘，切除病椎椎板，行局部環(huán)形減壓，充分減壓、止血后，安裝預(yù)彎連接棒。兩組術(shù)后留置引流管常規(guī)引流，逐層縫合組織并進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。隨訪(fǎng)6個(gè)月以上，所有患者術(shù)后根據(jù)具體病情再行綜合抗腫瘤治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄術(shù)中失血量、臥床時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間； 疼痛VAS評(píng)分[4]：記錄術(shù)前、術(shù)后7d、1月、6月VAS評(píng)分；Frankel脊髓損傷分級(jí)[5]：A級(jí)：責(zé)任椎體平面以下喪失深淺感覺(jué)及肌肉功能；B級(jí)：責(zé)任椎體平面以下僅存骶區(qū)感覺(jué)，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能；C級(jí)：責(zé)任椎體平面以下僅存部分肌肉功能，無(wú)有用功能；D級(jí)：責(zé)任椎體平面以下肌肉功能不全，但能在輔助下行走；E級(jí)：肌肉運(yùn)動(dòng)、深淺感覺(jué)、二便功能良好。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組術(shù)中失血量、臥床時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。觀(guān)察組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，切口延遲愈合2例，骨水泥滲漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.9%；對(duì)照組神經(jīng)損傷2例，切口感染5例，切口延遲愈合5例，骨水泥滲漏4例，并發(fā)癥發(fā)生率為44.4%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組術(shù)后7 d、1個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，術(shù)后7 d、1個(gè)月觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。兩組術(shù)后Frankel分級(jí)均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后7 d比較bP<0.05，與術(shù)后1個(gè)月比較cP<0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后Frankel分級(jí)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05

3 討論

對(duì)于腰椎轉(zhuǎn)移瘤，目前根治性的切除聯(lián)合脊柱重建手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷較大，適應(yīng)證局限，僅適合單發(fā)且情況較好，預(yù)計(jì)生存時(shí)間較長(zhǎng)者。因此，對(duì)于椎體骨質(zhì)破壞、合并脊髓、神經(jīng)根壓迫者或是經(jīng)藥物治療療效差者，臨床建議采取外科手術(shù)盡可能解除壓迫，恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性再進(jìn)行抗腫瘤的綜合治療[6]。本研究采取后路小切口下經(jīng)多裂肌間隙置釘，較常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)顯著降低了手術(shù)創(chuàng)傷，觀(guān)察組術(shù)中失血量、臥床時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與黃霖等[7]研究結(jié)果一致。經(jīng)多裂肌置釘能夠降低腰背部肌肉剝離范圍，降低相臨近小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊血運(yùn)損壞，同時(shí)降低神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥。

脊柱外科手術(shù)顯露過(guò)程中，會(huì)開(kāi)放脊髓周?chē)o脈血管，這也是手術(shù)出血的主要來(lái)源，而惡性腫瘤患者可能存在一定的凝血功能障礙，出血量更大，這也是本研究對(duì)照組患者出血量明顯較高的主要原因[8]。而止血過(guò)程由于未做減瘤處理，神經(jīng)張力較大，術(shù)中牽拉操作容易引起神經(jīng)損傷，本研究對(duì)照組發(fā)生2例神經(jīng)損傷，而觀(guān)察組無(wú)神經(jīng)損傷出現(xiàn)，這與術(shù)中微波消融具有直接關(guān)系。本研究創(chuàng)新之處在于微波消融的運(yùn)用，減少了術(shù)中出血以及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。大量報(bào)道證實(shí)，相對(duì)于骨骼、軟組織的低熱傳導(dǎo)率以及高阻抗作用，在微波消融中腦脊液循環(huán)以及脊髓周?chē)笱芰鲃?dòng)發(fā)生沉降效應(yīng)，能夠降低出血量以及脊髓神經(jīng)、周?chē)軗p傷風(fēng)險(xiǎn)[9]。劉斌等[10]報(bào)道微波消融后形成碳化邊緣,能夠在低灌注壓下開(kāi)展椎體成形術(shù)，降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果一致。

既往有報(bào)道認(rèn)為，微波消融還具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的作用，該研究認(rèn)為微波消融能調(diào)節(jié)外周血T細(xì)胞平衡，殺傷性T細(xì)胞水平升高，增強(qiáng)抗腫瘤免疫能力。但本研究為回顧性分析，相關(guān)病歷資料未完善，未進(jìn)行相關(guān)記錄，待后期延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，與原發(fā)性病灶治療科室聯(lián)合探究[11]。