椎間盤鏡下減壓、植骨、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效

劉紅光，吳小濤，黃愛兵，李海俊

(1.泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300；2.東南大學 附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210009)

近年來，微創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)窺鏡材料在脊柱外科領域快速發(fā)展，使需要進行中央椎管及神經(jīng)根減壓的胸腰椎骨折經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療得以實現(xiàn)，獲得開放性手術(shù)減壓、矯正效果的同時，其創(chuàng)傷更輕、并發(fā)癥發(fā)生率更低[1]。本院近年對腰椎爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷患者采用椎間盤鏡下減壓、植骨、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)胸腰段單椎體骨折，骨折塊突入椎管合并神經(jīng)損傷，至少一側(cè)具有完整的椎弓根，AO分型[2]為A、B型；(2)新鮮骨折，傷后7 d內(nèi)手術(shù)；(3)無腦血管疾病、脊椎退行性疾病。排除標準：(1)多節(jié)段骨折、開放性骨折；(2)相應節(jié)段手術(shù)史或外傷史；(3)嚴重顱內(nèi)或內(nèi)臟損傷；(4)ASIA分級A級或E級。本研究納入2015年4月～2016年10月收治的42例胸腰椎爆裂性骨折患者，男27例，女15例；年齡21～65歲，平均(40.45±4.98)歲；交通事故傷28例，工作事故傷10例，其他傷4例；骨折節(jié)段：T126例，L115例，L213例，L38例；AO分型A型30例，B型12例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻后俯臥位，C臂機透視定位骨折椎體及鄰近椎體椎弓根，并做體表投影標記。于臨近上下椎體置入椎弓根螺釘：沿標記做縱行切口，長1.5 cm左右，逐層打開皮下組織，經(jīng)肌間隙采用食指探至關節(jié)突外側(cè)緣，透視輔助置入穿刺針，針尖到達椎弓根中心，隨后穿刺針芯拔出并套管向椎體內(nèi)插入導絲，沿導絲攻絲并置入4枚椎弓根螺釘。結(jié)合透視圖像及影像學資料在骨折椎體椎弓根相對完整一側(cè)按上述方法置入較粗、較短的椎弓根螺釘，隨后取出螺釘，經(jīng)傷椎椎弓根釘孔對椎體進行適當撬頂、以利于骨折復位及植骨。根據(jù)術(shù)前影像資料確定減壓部位，逐級置入擴張?zhí)坠芎笾萌胱甸g盤鏡工作通道，固定自由臂并連接冷光源與鏡頭，內(nèi)窺鏡監(jiān)視下進行鏡下軟組織清除，相對狹窄部位椎板采用超聲骨刀切除，保留骨質(zhì)并修剪，切除黃韌帶，顯露硬膜囊、神經(jīng)根，顯示器輔助經(jīng)反向刮匙從神經(jīng)根、硬膜囊外側(cè)緣旋入椎體、硬膜囊之間，將椎骨塊敲擊、推回椎體內(nèi)。隨后將修剪骨粒(不足者添加人工松質(zhì)骨顆粒)由傷椎椎弓根植入椎體內(nèi)并填滿夯實。傷椎再次置入椎弓根螺釘，經(jīng)皮下隧道連接預彎連接棒并采用螺釘固定，透視明確骨折復位滿意，內(nèi)固定位置良好。沖洗傷口并常規(guī)引流，逐層關閉切口后給予24～48 h預防性抗感染治療，引流量低于50 mL/d停止引流；術(shù)后第2天鼓勵簡單的床上肌肉鍛煉。根據(jù)患者情況適時佩戴腰圍下地活動，腰圍佩戴不低于3個月，隨訪時間不低于2年。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)相關指標；術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月、術(shù)后2年記錄隨訪指標：(1)Cobb角：X線片中，骨折椎體上、下終板垂線的夾角；(2)傷椎前緣高度比：以傷椎前緣高度/鄰近椎體前緣高度平均值)×100%計算；(3)VAS評分[3]；(4)椎管正中矢狀徑：以傷椎正中矢狀徑/臨近椎管矢狀徑均值)×100%計算； (5)ASIA分級[4]：A～E級神經(jīng)功能逐漸提升，A級為損傷平面以下無感覺、運動，E級為完全正常；(6)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

42例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(120.42±32.91)min，出血量(92.65±7.76)ml，住院時間(9.22±1.02)d；42例患者均獲得隨訪，隨訪時間(2.32±0.27)年。術(shù)后3 d有1例患者出現(xiàn)淺表切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、抗生素治療后康復；術(shù)后5個月1例出現(xiàn)間歇性腰部疼痛，采用推拿按摩等保守治療緩解；無內(nèi)固定松動、腦脊液漏等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表1可見，患者術(shù)后1周、6個月、2年的VAS評分、Cobb角較術(shù)前均顯著降低，傷椎前緣高度、椎管正中矢狀徑顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后2年與術(shù)后1周、6個月的Cobb角、傷椎前緣高度比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后2年的ASIA分級較術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 42例患者手術(shù)前后癥狀及影像學指標比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后1周比較bP<0.05，術(shù)后6月比較cP<0.05

表2 42例患者手術(shù)前后ASIA分級比較

圖1 男性，44歲，交通事故后腰部劇烈疼痛，入院診斷為腰椎骨折；a:術(shù)前側(cè)位X線片顯示L2爆裂性骨折，Denis分型B型；b:術(shù)前MRI顯示骨折塊突出椎管內(nèi)，壓迫硬膜囊;c：術(shù)后2年正側(cè)位X線片顯示椎體高度恢復，矯正效果良好，內(nèi)固定穩(wěn)固；d：術(shù)后2年MRI、CT顯示骨折塊復位，硬膜囊未受壓迫,椎管占位解除，椎管暢通。

3 討論

近年來，經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)在無神經(jīng)、脊髓損傷以及無需融合的單純性胸腰椎骨折的治療上取得了巨大的進步，但對于合并椎管狹窄、嚴重神經(jīng)損傷患者治療較為棘手[5]。既往多數(shù)學者將合并此類情況的脊柱骨折作為經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的禁忌證之一。本科在掌握嚴格適應證的基礎上，對合并神經(jīng)損傷、需中央椎管及神經(jīng)根減壓的胸腰椎爆裂性骨折患者開展椎間盤鏡下減壓、植骨、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，獲得了優(yōu)良的近遠期療效。入選病例ASIA分級B～D級，損傷平面以下感覺、運動功能尚存；AO分型A、B級患者骨折損傷相對更輕，無后柱分離，使椎間盤鏡通道下足夠完成減壓內(nèi)固定操作[6]。本研究術(shù)后1周、6個月、2年的VAS評分、Cobb角較術(shù)前均顯著降低，傷椎前緣高度比、椎管正中矢狀徑顯著增加(P<0.05)，提示本手術(shù)方案能獲得較既往開放性手術(shù)一致的椎體高度、Cobb角矯正效果[7]。術(shù)前與術(shù)后2年ASIA分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，顯示患者神經(jīng)功能獲得顯著提升，內(nèi)鏡下中央椎管及神經(jīng)根減壓效果確切。

本研究入選患者至少一側(cè)具有完整椎弓根，因此對傷椎及鄰近椎體進行5釘內(nèi)固定系統(tǒng)，提升了胸腰椎生物力學的穩(wěn)定性，且前柱的間接支撐能夠有效維持骨折椎體高度[8]。末次隨訪顯示椎體高度存在丟失情況，但丟失幅度屬正常范圍內(nèi)。本研究通過椎間盤鏡放大手術(shù)視野，神經(jīng)根、硬膜囊減壓過程相對安全，真正做到了微創(chuàng)減壓。同時，本術(shù)式為了防止長螺釘對爆裂性骨折復位效果的影響，避免螺釘穿透傷椎前壁造成損血管傷，選擇了相對較粗較短的螺釘。同時，螺釘擴大傷椎椎弓根后能夠作為突入椎體骨折塊復位以及植骨的通道，經(jīng)釘?shù)狼隧敼钦圩刁w上下終板進行塌陷骨折復位，也為下一步驟的植骨預留了空間[9]。適當?shù)闹补悄軌虿粌H能促進椎體高度恢復，減少遠期蛋殼樣骨缺損，還能避免內(nèi)固定斷裂、松動，本研究術(shù)后僅1例出現(xiàn)淺表切口感染，1例間歇性腰部疼痛，無內(nèi)固定松動、腦脊液漏等嚴重并發(fā)癥。本手術(shù)需要注意把握嚴格的手術(shù)適應證；通過術(shù)前影像檢查及術(shù)中透視精確定位手術(shù)節(jié)段及需減壓側(cè)；鏡下操作手眼分離且過程繁雜，需要較長的學習曲線[10]。

綜上所述，椎間盤鏡下減壓、植骨、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定能獲得有效的神經(jīng)根及椎管減壓效果，內(nèi)固定穩(wěn)固，矯正效果良好，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全有效。