深低溫保存自體外周造血干細(xì)胞回輸?shù)挠^察及護(hù)理

黃玉葵 韋艷紅 雷靜

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科 廣西 南寧 530021）

隨著自體外周造血干細(xì)胞移植的廣泛應(yīng)用及細(xì)胞凍存技術(shù)的進(jìn)展，深低溫保存自體外周造血干細(xì)胞（以下稱(chēng)深低溫保存的干細(xì)胞）移植已成為惡性腫瘤及重癥自身免疫性疾病有效治療方法之一，而安全輸入高質(zhì)量的干細(xì)胞是移植成功的關(guān)鍵，現(xiàn)將我科2012年1月—2018年12月深低溫保存自體外周造血干細(xì)胞回輸總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

35例患者均為我科住院病例。男性22例，女性13例，年齡16～66歲，中位年齡41歲。疾病類(lèi)型：急性白血病3例；多發(fā)性骨髓瘤14例；淋巴瘤11例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，系統(tǒng)性硬化癥4例，所有自體外周造血干細(xì)胞采集后加入細(xì)胞保護(hù)液分裝放入-80度冰箱保存。

1.2 深低溫保存的干細(xì)胞回輸流程

醫(yī)師評(píng)估回輸時(shí)間→護(hù)理人員做好回輸準(zhǔn)備（靜脈雙通道暢通、備好常用藥品器械、溶化干細(xì)胞的物品準(zhǔn)備）→醫(yī)護(hù)人員共同快速溶化干細(xì)胞并送入無(wú)菌倉(cāng)快速輸入患者體內(nèi)→保留每袋干細(xì)胞標(biāo)本送檢→評(píng)估患者輸入后反應(yīng)→無(wú)反應(yīng)者繼續(xù)下一袋干細(xì)胞輸注。

2.結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)

見(jiàn)表。

表 35例深低溫保存自體外周造血干細(xì)胞回輸不良反應(yīng)

2.2 效果

35例患者回輸存活的單個(gè)核細(xì)胞數(shù)（MNC）平均數(shù)為3.79（2.22～5.8）×109/kg，CD34+細(xì)胞＞2×106/kg，除1例患者回輸時(shí)病情變化轉(zhuǎn)重癥病房外，其余患者均獲干細(xì)胞成功植入。

3.觀察及護(hù)理

順利安全的輸注干細(xì)胞是患者自體移植成功的關(guān)鍵，因深低溫保存的干細(xì)胞凍存時(shí)加入細(xì)胞保護(hù)液（二甲基亞砜（DMSO）、羥已基淀粉、人血白蛋白等），DMSO在脫離深低溫條件時(shí)對(duì)造血干細(xì)胞有極大的損害，所以當(dāng)DMSO加入外周血造血干細(xì)胞后，降溫應(yīng)立即開(kāi)始，同樣造血干細(xì)胞解凍后應(yīng)立即回輸，回輸過(guò)程患者會(huì)出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)處理。

3.1 生命體征監(jiān)測(cè)

造血干細(xì)胞回輸前患者接受了超大劑量的化學(xué)藥物治療，回輸時(shí)處于骨髓處于空虛期，身體極其虛弱，自理能力低，語(yǔ)言表達(dá)能力弱，回輸時(shí)護(hù)士應(yīng)與患者作好溝通，鼓勵(lì)患者回輸時(shí)及時(shí)將各種感受反饋給醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理各種反應(yīng)?；剌斶^(guò)程由于快速輸注，患者會(huì)出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，輸注過(guò)程須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，警惕早期休克的表現(xiàn)，本組病例中1例患者回輸?shù)诙庵苎煅杉?xì)胞時(shí)血壓下降，測(cè)量為86/50mmHg，立刻停止輸注，同時(shí)給予靜注地塞米松抗過(guò)敏，經(jīng)給對(duì)癥處理，患者血壓逐步上升，休息30分鐘后繼續(xù)輸注下一袋，最后順利完成干細(xì)胞輸注。

3.2 靜脈輸注通道準(zhǔn)備

深低溫保存的干細(xì)胞回輸時(shí)需快速輸注，每袋干細(xì)胞100ml一般在10～15分鐘回輸結(jié)束，輸注速度達(dá)200～300滴/分，可選擇移植前置入中心靜脈導(dǎo)管輸注，本組病例30例患者從鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管輸注，5例患者使用輸液港回輸，所有患者輸注速度滿足回輸要求，同時(shí)需備另一靜脈輸液通道，以備輸注過(guò)程使用抗凝等其它藥物。

3.3 嚴(yán)密觀察深低溫保存干細(xì)胞輸注不良反應(yīng)

3.3.1 二甲基亞砜反應(yīng) 二甲基亞砜是外周血造血干細(xì)胞冷凍保存主要的細(xì)胞保護(hù)劑成份，輸入體內(nèi)后可快速被血液稀釋?zhuān)缓蟠蟛糠謴姆魏舫?，在回輸過(guò)程中，患者會(huì)感覺(jué)呼氣中有難聞的大蒜或爛蘋(píng)果異味，多數(shù)患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶等消化道癥狀，本組病例觀察到約40%患者回輸時(shí)有消化道癥狀，此時(shí)護(hù)士應(yīng)給予患者安撫，做好解釋宣教，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，在回輸時(shí)指導(dǎo)患者張口呼吸放松心情，胃腸反應(yīng)嚴(yán)重的患者可飲用薄荷飲料，以減輕不適，回輸后常規(guī)堿化輸液，必要時(shí)按醫(yī)囑用止吐劑。若患者出現(xiàn)咽干、咽癢、咽部異物感時(shí)，可飲少量溫開(kāi)水，癥狀輕者無(wú)需特殊處理，反應(yīng)較重時(shí)，按醫(yī)囑予止吐、解痙、止瀉等藥物。

3.3.2 過(guò)敏反應(yīng) 干細(xì)胞低溫保護(hù)劑主要成份有二基亞砜（DMSO）、羥已基淀粉、人血白蛋白，這些藥物可引起過(guò)敏，有報(bào)道[1]二基亞砜致過(guò)敏性休克1例，所以對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)的病人，回輸過(guò)程高度重視過(guò)敏性休克發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、胸悶、發(fā)紺、呼吸極度困難、喉頭水腫、血壓下降等過(guò)敏性休克癥狀時(shí)，應(yīng)立刻啟動(dòng)搶救預(yù)案，包括停止干細(xì)胞回輸，密切觀察意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)給藥抗過(guò)敏藥物，同時(shí)據(jù)患者病情給予升壓、擴(kuò)容、吸氧、堿化輸液等，必要時(shí)請(qǐng)重癥醫(yī)師介入搶救治療。本組病例休克2例，1例過(guò)敏性休克，因處理及時(shí)，患者順利安全完成造血干細(xì)胞回輸，1例因病情變化轉(zhuǎn)重癥病房繼續(xù)治療，后因患者放棄治療自動(dòng)出院。

3.3.3 血紅蛋白尿 造血干細(xì)胞輸注后，保養(yǎng)液中的酚紅指示劑很快由腎臟排出，尿色變紅，一般不需特殊處理。而當(dāng)出現(xiàn)血紅蛋白尿，是造血干細(xì)胞在凍存或融化過(guò)程中紅細(xì)胞被破壞，裂解的干細(xì)胞被快速輸入體內(nèi)，有引起急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)[2]。因此在回輸造血干細(xì)胞時(shí)，應(yīng)密切觀察病人有無(wú)腰酸、皮膚黏膜顏色及尿液的變化。輸注開(kāi)始前幾分鐘時(shí)速度宜慢，無(wú)不適后方可按規(guī)定速度輸注，輸注過(guò)程中需監(jiān)測(cè)患者尿PH值，使尿PH值在7～8范圍內(nèi)，按醫(yī)囑堿化輸液使用利尿劑，并囑其多飲水，以免引起腎臟功能急性損傷。

3.3.4 發(fā)熱、出血 干細(xì)胞在采集、分裝、凍存過(guò)程中均需無(wú)菌操作防護(hù)，避免細(xì)菌污染，自體造血干細(xì)胞移植患者在干細(xì)胞回輸過(guò)程中，若出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、蕁麻疹、抽搐等表現(xiàn)，其原因可能是凍存的造血干細(xì)胞在融化過(guò)程中白細(xì)胞分解釋放致熱源或干細(xì)胞被細(xì)菌污染，回輸過(guò)程須密切監(jiān)測(cè)體溫波動(dòng)，高熱時(shí)按醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。同時(shí)回輸時(shí)須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察出血傾向，因?yàn)楦杉?xì)胞分裝凍存時(shí)加入一定量的肝素抗凝劑，加之患者骨髓抑制，血小板低，我科常規(guī)在回輸過(guò)程靜脈注入魚(yú)精蛋白1支，35例患者未有出血傾向。

3.3.5 心肺功能衰竭 造血干細(xì)胞回輸過(guò)程中，回輸速度很快，最快可達(dá)到10ml/分，患者短時(shí)間內(nèi)循環(huán)負(fù)荷加大，回輸時(shí)應(yīng)給心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征及血氧飽和度的變化，同時(shí)關(guān)注患者的主訴，觀察患者是否有胸悶、氣促或心悸等肺水腫的表現(xiàn)，輸完每袋時(shí)，觀察患者無(wú)明顯不適，生命體征平穩(wěn)方可準(zhǔn)備輸注下一袋外周血造血干細(xì)胞。對(duì)于心肺功能不佳或高齡的患者，根據(jù)實(shí)際情況，調(diào)整輸注速度，并給予一定的強(qiáng)心、利尿及吸氧處理。

4.小結(jié)

本組病例中，深低溫保存的干細(xì)胞回輸時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)90%，嚴(yán)重的并發(fā)癥2例，1例過(guò)敏性休克，1例回輸后病情變化轉(zhuǎn)重癥病房，可能與患者基礎(chǔ)病有關(guān)?？梢?jiàn)深低溫保存的干細(xì)胞回輸風(fēng)險(xiǎn)大，臨床上應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)防范管理，確保干細(xì)胞回輸安全，為干細(xì)胞移植成功提供保障。